Моделювання системи управління медичним страхуванням // Дисертаційне дослідження


Тема Медицинское страхование (ДМС)

Євтушенко Т.П., Донецький національний університет Міністерства освіти України, Донецьк, 2002 р. // forINSURER.com

АНОТАЦІЯ

Актуальність теми дослідження обумовлена відсутністю в Україні системи управління медичним страхуванням для задоволення потреб населення в медичній допомозі та управління соціальними ризиками.
В дисертації запропоновано концепцію управління медичним страхуванням, що базується на принципі системно-функціонального підходу, яка дозволяє підвищити ефективність організації задоволення потреб населення в медичній допомозі в умовах трансформаційної економіки.
Синтезовано низку моделей прийняття рішень в медичному страхуванні, зокрема процесу контрактування; розробки та реалізації продуктів медичного страхування; управління ризиками в процесі реалізації та супроводу страхових продуктів; системи організації задоволення потреб населення в медичній допомозі.

Ключові слова: охорона здоров'я, медичне страхування, страховий продукт, моделювання процесів управління, контрактування, ціноутворення, управління ризиком.

Предметом дослідження є моделювання системи управління медичним страхуванням.

Об'єктом дисертації є процеси управління в системах медичного страхування.

Наукова новизна результатів дослідження.

У дисертації вирішено нову наукову задачу розробки системи управління медичним страхуванням для задоволення потреб населення у медичних послугах та управління соціальними ризиками з використанням економіко-математичного моделювання.
При цьому отримано такі нові наукові результати, які мають сприяти ефективному розвитку медичного страхування:
1. Концепція системи управління медичним страхуванням, що базується на принципі системно-функціонального підходу, яка дозволяє забезпечити підвищення ефективності організації задоволення потреб населення в медичній допомозі в умовах трансформаційної економіки з врахуванням соціальної політики держави.
2. Інформаційна модель прийняття рішень в медичному страхуванні, що базується на принципах декомпозиційного планування, всебічного врахування інтересів суб'єктів страхування, яка забезпечує досягнення цілей та виконання задач медичного страхування.
3. Модель розробки і реалізації продуктів медичного страхування, що включає ціноутворення страхових продуктів, побудовану за принципами динамічності, ітеративності і безперервності процесів управління, яка дозволяє забезпечити своєчасність та адекватність рішень, що приймаються.
4. Моделі управління ризиками в процесі розробки та реалізації медичного страхування на основі застосування системно-функціонального підходу, економіко-математичних методів, теорії прийняття рішень, що забезпечують ефективну реалізацію продуктів медичного страхування.

Практичне значення отриманих результатів

Практична цінність дисертаційного дослідження полягає в такому:
1. Визначення кола практичних проблем (зокрема забезпечення відповідності між гарантіями по медичному обслуговуванню та фінансовими можливостями, оптимізація взаємовідносин між суб'єктами страхування) медичного страхування, у тому числі загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування, проекти впровадження якого обговорюються у наш час в Україні, для ефективного вирішення яких можуть бути застосовані моделі управління медичним страхуванням, що запропоновані автором.
2. Удосконалення розробки продуктів медичного страхування для сполучення інтересів суб'єктів страхування та реалізації мотивів страховиків на основі системно-функціонального підходу до моделювання медичного страхування.
3. Застосування результатів дисертації, зокрема моделей контрактування, розробки страхових продуктів та управління ризиками, дозволяє зробити ефективною реалізацію продуктів медичного страхування, що особливо актуально в умовах тенденції розвитку добровільного медичного страхування в Україні.
4. Універсальність результатів, що отримані в ході дисертаційного дослідження щодо моделювання процесів управління медичним страхуванням, передбачає можливість їхньої адаптації для розробки та реалізації продуктів медичного страхування до умов будь-якого страховика.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ

У першому розділі "Принципи медичного страхування в фінансуванні охорони здоров'я" зроблено аналіз наявних у світі моделей організації та фінансування охорони здоров'я та синтезовано висновок про те, що з метою регулювання попиту та пропозиції в медичному обслуговуванні у трансформаційній економіці з урахуванням необхідності соціальних гарантій раціональним є використання медичного страхування. Відомі дві форми здійснення медичного страхування: добровільна та обов'язкова. Обов'язкове страхування передбачає солідарність. Принципами добровільного страхування є адекватна оцінка страхового ризику та залежність плати за страхування від обсягу страхового покриття для кожної застрахованої особи. Системно-функціональний підхід до страхового продукту має за мету створення за допомогою структурного планування продукту, що відповідає мотивам страхової компанії та враховує інтереси всіх суб'єктів страхування.
Концепція системи управління медичним страхуванням передбачає розгляд наступних складових: моделювання процесів контрактування для організації медичного страхування, моделювання процесів управління страховими продуктами, моделювання управління ризиком.

У другому розділі "Моделювання процесів управління в медичному страхуванні" розглянуто та вирішено актуальні задачі моделювання медичного страхування. Контрактування є процесом, що забезпечує виконання зобов'язань суб'єктами страхування у рамках продуктів медичного страхування, включаючи адекватне фінансування для страхового покриття; прогнозування, контроль та стримування витрат постачальників медичних послуг.
Моделювання процесів управління продуктами медичного страхування розкладається на наступні етапи: початкові припущення про характеристики страхового продукту, ціноутворення, моніторинг, зміна початкових припущень, - та має за мету створення відповідного страхового продукту з точки зору мотивів страховика. Ціноутворення є процесом управління потоками коштів: страхових внесків та страхових виплат. Страховий тариф (ціна страхового ризику та витрат, що необхідні для виконання зобов'язань страховою компанією) та страховий внесок можуть бути розподілені на складові: оцінка очікуємого розміру майбутніх страхових виплат, солідарна частина страхового внеску, ризикова надбавка, навантаження для витрат на ведення справи страхової компанії, прибуток.
У роботі розглянуто два механізма ціноутворення страхового продукту з теоретичної та практичної точок зору. Перша модель базується на встановленні функції розподілу страхових виплат, що потребує прийняття рішення про вибір між колективною або індивідуальною моделями ризику та числового розрахунку її характеристик з використанням методів апроксимації або програмного забезпечення.

У третьому розділі "Реалізація моделей управління медичним страхуванням" на підставі аналізу особливостей охорони здоров'я та медичного страхування синтезовано висновок про те, що для створення ефективної системи організації задоволення потреб населення в медичній допомозі необхідно сполучення регулюючих функцій держави та ринкових механізмів для різних рівней попиту на медичну допомогу.
Така система організації задоволення потреб населення в медичній допомозі базується на наступних принципах: необхідність безоплатного забезпечення соціально-значимого обсягу медичної допомоги, доцільність врахування заможності кожного громадянина для участі в будь-якій схемі організації медичної допомоги та варіації попиту на медичну допомогу.
Раціональними механізмами для забезпечення ефективності системи можуть стати механізми участі громадян в покритті медичних витрат, механізми стримування витрат постачальників медичних послуг, механізми суспільного субсидування.
Для вивчення обсягу страхового ризику та прийняття відповідних рішень при укладанні договорів страхування в роботі запропоновано модель кількісного рейтингу, що побудована на підставі аналізу захворюваності та демографічної статистики.
Для моніторингу платоспроможності страхової компанії при реалізації договорів страхування за апроксимаційними методами обчислення реалізовано розрахунок ймовірності банкрутства для наведеної в роботі страхової статистики.

Скачати автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата юридичних наук на тему "Моделювання системи управління медичним страхуванням" (34.79 КБ)






ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ