Відомо, що вітчизняне медичне страхування зародилося на Півдні України в кінці 80-х - на початку 90-х років XIX ст. [Єрмілов В.С., 2001] У цей час прогресивна частина підприємців Одеси почала страхувати своїх робітників від шкоди їх здоров'ю на виробництві у діючих тоді приватних загальнострахових товариствах. При цьому виявилося, що таке страхування було найбільш прийнятне для підприємств середнього масштабу. Для малих підприємств воно було занадто відчутним у фінансовому плані, а для великих - вигідніше було за окремий нещасний випадок виплатити потерпілому компенсацію, ніж платити страхові внески за всіх працюючих. Для середніх підприємств навіть один нещасний випадок із тяжкими наслідками призводив до великих витрат власника виробництва, і тому вигідніше було платити значні страхові суми, ніж збанкрутувати від раптових групових нещасних випадків і захворювань, породжених недосконалістю тогочасного виробництва і низькою кваліфікацією працюючих, а нещасні випадки були не рідкістю на підприємствах.
Згодом, окрім Одеси, страхування поширилося на всі промислові центри Херсонської губернії - Миколаїв, Херсон, Єлізаветград. Але з часом виявилося, що така комерційна форма добровільного страхування у приватних страхових компаніях загалом невигідна. У 1896 p. роботодавцями-страхувальниками губернії було сплачено компаніям-страховикам внески на суму, що становила 1,9% загального заробітку застрахованих робітників, а для потерпілих працівників від цих компаній було отримано страхових винагород в сумі, що становила всього 23,9% суми страхових внесків. Решта (76,1%) внесків роботодавців залишилась у прибутку страхових компаній.
Тому серед підприємців виникла ідея активного підтримання фабричної інспекції, в компетенції якої були і соціальні питання на виробництві, запровадження власного добровільного взаємного страхування на некомерційній основі тощо.
У 1899 p. почало діяти "Одеське товариство взаємного страхування фабрикантів і ремісників від нещасного випадку з їх робітниками і службовцями".
У 1912 р. в Російській Імперії вийшов закон і було введено обов'язкове медичне страхування. Особливостями обов'язкового страхування було: поступовість його запровадження протягом декількох років, територіальна обмеженість поширення (тільки на європейську частину країни), охоплення страхуванням виключно недержавної сфери промисловості. Відповідальними за створення і діяльність страхових організацій були роботодавці, в страхових товариствах повністю, а в лікарняних касах в їх правління входили і виборні від застрахованих. Внески в товариство страхування від нещасних випадків повністю складалися з відрахувань роботодавців, і суми їх залежали від ступеня небезпечності робіт.
Внески в лікарняні каси встановлювались їх правлінням і складались на 1/3 із внесків застрахованих і на 2/3 із доплат роботодавців. При цьому страхова допомога надавалась хоч і в недостатньому обсязі, але в суспільстві було розуміння того, що ця допомога повинна бути в одній організації в комплексі (матеріально-грошова компенсація втраченого заробітку і натурально-професійне лікування). Нагляд за діяльністю страхових організацій здійснювала фабрична інспекція.
Головними недоліками тогочасного обов'язкового медичного страхування (ОМС) були: територіальна і відомча обмеженість дії страхування; керівництво страховими організаціями виключно роботодавцями, причому на перше місце вони ставили особисті та корпоративні фінансові інтереси, хоча частина прогресивних роботодавців в управліннях лікарняних кас певну долю своєї квоти передавала застрахованим і навіть допускала їх до управління касою, як це було в одній з найбільших кас країни - касі Миколаївського суднобудівного заводу "Навіаль", що налічувала майже 16 тис. учасників. Суттєвим недоліком була також відсутність солідарного принципу діяльності через необ'єднання самостійних самоврядних лікарняних кас і товариств у систему. Не було обов'язком для лікарняних кас і створення та утримання своїх медичних закладів, тому переважна їх більшість надавала медичну допомогу тільки членам сімей учасників кас. Протягом років лікарняні каси боролись за передачу лікування застрахованих з рук роботодавців до компетенції кас.
Але, не зважаючи на недоліки та недосконалість, становлення і діяльності медичного страхування в тяжкі роки першої світової війни, заходи виявились настільки ефективними, що передача законодавчою новелою в липні 1917 р. лікарняним касам лікувальної справи застрахованих і дозвіл на об'єднання кас в галузеві і загальноміські каси мали великий ефект. У часи НЕПУ (1923 р.) в систему страхової медицини-робмеди перейшли всі лікувальні установи великих промислових підприємств України.
За роки громадянської війни і розрухи, коли державна, земська і міська медицина майже повністю занепали, тільки страхова медицина стійко і досить впевнено продовжувала функціонувати. Тому ліквідація радянською владою медичного страхування і страхової медицини настільки негативно позначилась на стані охорони здоров'я, що одразу ж 1921 p. довелось декретом відновлювати обов'язкове соціальне страхування зі складовою медичного страхування і створювати так звану робітничу страхову медицину - робмед.
І хоча медичне страхування і страхова медицина стали роз'єднаними (робмед був автономним, але входив до складу єдиної радянської державної системи охорони здоров'я), старий позитивний досвід давався взнаки. Загально-страхові каси поступово створювали свою медичну систему (санаторно-курортні та оздоровчі заклади, лікарська експертиза і довірені лікарі) і все активніше, впевненіше і більш аргументовано претендували на передачу їм страхової медицини, а робмеди ставали дедалі самостійнішими і мали все більші переваги в кількості і якості над рештою радянської системи медицини. Це призвело до явного протиріччя із основними принципами тоталітарної державної системи. Тому в 1927 p. були ліквідовані робмеди, а в 1933 p. і соціальне страхування втратило самостійність, було передано профспілкам, де поступово позбулося складової медичного страхування
Перехід у новітні часи від адміністративно-командної до соціально орієнтованої ринкової економіки вимагає відродження підтверджених вітчизняним історичним досвідом і досвідом розвинутих країн медичного страхування і похідної від нього - страхової медицини [Єрмілов B.C., 2001]. Для залучення в сферу охорони здоров'я додаткових коштів у зв'язку з економічною кризою в країні необхідні реформи. Одним із дієвих джерел їх надходження є медичне страхування в будь-якій формі [Москаленко В.Ф., Пономаренко В.М., 2001].
З початку 90-х років XX століття в Україні почали виникати певні форми добровільного медичного страхування. Всі загальнострахові компанії почали займатися медичним страхуванням в різних обсягах. В останні роки почало стихійно виникати добровільне страхування в некомерційній формі - так звані лікарняні каси. Але при відносно незначному поширенні добровільного медичного страхування комерційна форма і тут превалює. Так, за даними Міністерства охорони здоров'я України в 2000 р. медична допомога була надана майже 300 тис. добровільно застрахованим, при цьому надходження за їх лікування від комерційних компаній в декілька разів перевищують суми, зібрані лікарняними касами [Єрмілов B.C., 2001].
На думку багатьох експертів з соціально-економічним станом країни, розбалансованістю, несталістю та продовженням спаду промислового виробництва, пов'язано багато проблем при запровадженні медичного страхування. Процеси реструктуризації та приватизації засобів виробництва не тільки не стабілізували, а і заглибили соціальні процеси, що відбуваються в суспільстві. За останні 10 років рівень валового національного прибутку та показники індивідуального споживання в Україні зменшилися не менш, як в 3-4 рази. В Україні, як і в інших колишніх соціалістичних країнах практично був відсутній механізм надходження позабюджетних коштів в систему. Внаслідок наростаючого дефіциту фінансування планомірно гіршала якість медичної допомоги населенню. Напруження, що має місце в медичній галузі, обумовлене наявністю суттєвих протиріч між усіма складовими елементами існуючої системи. Це насамперед стосується сфери державного управління галуззю, соціального піклування про здоров'я і сферою професійної медичної діяльності [Бідний В.Г., Орлова Н.М. (2000); Колоденко В.О., 2001].
Медико-демографічну ситуацію, що склалася в Україні останнім часом, Москаленко В.Ф. та співавт. (2001), Бідний В.Г., Орлова Н.М.(2000) та інші визначають як кризову, з низьким рівнем здоров'я дитячого й дорослого населення. Статево-вікова структура характеризується постарінням населення. Відсоток осіб, старших працездатного віку складає 23,3%. Усе це призводить до зміни структури навантаження населення працездатного віку дітьми та людьми похилого віку, яких припадає 768 на 1000 осіб працездатного за віком населення, причому навантаження дітьми знизилось на 7,6%, а особами похилого віку - збільшилось на 1,5%.
Тому фахівці розглядають реформу системи охорони здоров'я в країні як необхідний комплекс державних, громадських та медичних заходів, що направлені на зміцнення та відновлення здоров'я нації. Розробка ефективної стратегії реформування регіональних систем охорони здоров'я можлива лише за умов врахування інтересів населення в охороні здоров'я. Такий підхід співпадає з принципами реформування систем охорони здоров'я в розвинутих країнах, проголошених ВООЗ для сучасного етапу.
Згідно з Люблянською хартією Європейського бюро ВООЗ (1997 року) та Програмою ВООЗ "Здоров'я для всіх у XXI ст." (1999 р.), головними завданнями урядів на прийдешній період є створення в галузі умов подальшої реалізації принципів справедливості, рівності, доступності та доцільності.
Характерними рисами систем охорони здоров'я повинні бути їх мобільність, динамічність і гранична функціональність. При цьому, захист споживчих можливостей населення (витрати на медичні послуги) розглядається як одне з головних завдань урядів європейських держав [Колоденко В.О., 2001; Москаленко В.Ф. та співавт., 2001, Картиш А.П., 2001].
Гурдус В.О., Айвазова М.В.(2001) підкреслюють, що оскільки головним чинником розвитку системи охорони здоров'я будь-якої країни є джерела фінансування, кожна країна має визначати способи їх дослідження на свій розсуд, керуючись політичною системою, традиціями, економічним статусом і іншими параметрами.
Експерти ВООЗ відмічають складність наукового визначення тієї частини національних ресурсів, яка повинна асигнуватися на служби охорони здоров'я. Країнами з відносно невеликими прибутками на потреби охорони здоров'я витрачається не більше за 2,5% валових національних продуктів (ВНП), в більшості ж розвинених держав - всього лише 1- 2% ВНП, тоді як, наприклад, Німеччина витрачає на це 9,5% ВНП. У американській статистиці часто згадується показник 5,2%, яким характеризується частка асигнувань на медичне обслуговування в структурі ВНП США. В порівнянні з іншими розвиненими країнами ця цифра досить велика.
Держави з великим національним прибутком (США, Англія, Швейцарія) відрізняються більш високими витратами на медичні послуги на душу населення в порівнянні з менш розвиненими країнами (Індія, Єгипет, Мексіка). Дані аналізу свідчать про те, що в економічно розвинених країнах в системі охорони здоров'я витрачається в середньому 74 дол. США на душу населення в рік, тоді як в країнах, що розвиваються, ця сума становить 2 дол. США.
До теперішнього часу в світі склалися три основні форми фінансування охорони здоров'я: бюджетна (державна), бюджетно-страхова і приватна (приватнопідприємницька).
Пилипцевич Н.Н. та співавт. (2000) відзначають, що успіх реформування охорони здоров'я, досягнення прийнятного рівня медичної допомоги і показників здоров'я населення багато в чому визначаються правильністю вибраної моделі фінансування, адекватною соціально-економічним і політичним умовам.
Фінансове забезпечення охорони здоров'я в розвинених країнах здійснюється з різних джерел: державного бюджету, коштів підприємств і внесків приватних осіб. Базуючись на цьому, виділяють наступні базові моделі фінансування охорони здоров'я:
· Державна, заснована на бевериджевській концепції, що фінансується переважно (до 90%) з бюджетних джерел (системи, що фінансуються за рахунок оподаткування). Оплату медичних послуг проводять з основних прибутків держави. Виділення фінансування на всі здійснювані послуги розглядається як частина процесу планування загальних урядових витрат. За першою формою фінансуються, наприклад, системи охорони здоров'я Великобританії, Канади, Ірландії.
· Бюджетно-страхова (бісмарковська концепція), що фінансується за рахунок цільових внесків підприємців, трудящих громадян і субсидій держави (системи соціального страхування). Медичні послуги оплачуються за рахунок внесків в фонд охорони здоров'я. Найпростішим є внесок, що вноситься наймачем і працівником. Внески залежать від платоспроможності, а доступ до послуг залежить від потреби. Медичний фонд (або фонди), як правило, незалежний від держави, але діє в рамках законодавства. При соціальному страхуванні гарантується право на точно обумовлені види послуг і встановлюються такі частки внесків і на такому рівні, які дають гарантію використання такого права. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає в Німеччині (78%), Італії (87%), Франції (71%), Швеції (91%), Японії (73%) та інш.
· Приватнопідприємницька, що фінансується за рахунок реалізації платних медичних послуг, а також за рахунок коштів добровільного медичного страхування. Населення, що страхується виплачує премію страхувальнику, сума якої визначається очікуваною середньою вартістю послуг, що надаються ним, причому схильні до більшого ризику, платять більше. Пряма оплата послуг пацієнтами не відноситься до страхування. Пацієнти сплачують медичні послуги відповідно до тарифів. Така система діє в таких країнах, як США, Південна Корея, Нідерланди.
Далі в огляді наведені приклади різних моделей охорони здоров'я. Розглянуті основи побудови цієї галузі суспільства у ВЕЛИКОБРИТАНІЇ, КАНАДІ, НІМЕЧЧИНІ, БЕЛЬГІЇ, АВСТРІЇ, ФІНЛЯНДІЇ, ШВЕЦІЇ, ІТАЛІЇ, ІЗРАЇЛІ, США, ДЕЯКИХ КРАЇНАХ СХІДНОЇ ЄВРОПИ, РОСІЇ, ЛАТВІЇ.
Великобританія використовує для громадян країни майже виключно систему бюджетного фінансування охорони здоров'я, що обумовлює його державний характер з високою мірою централізації управління. Бюджетна схема передбачає фінансування охорони здоров'я із загальних податкових надходжень до державного бюджету і охоплює всі категорії населення. При цьому основна частина медичних установ належить державі, управління здійснюється центральними і місцевими органами влади за ієрархічним принципом.
Система Національної служби охорони здоров'я (НСОЗ) Великобританії, заснована переважно на державному фінансуванні і націлена на здійснення повноцінної медичної допомоги, доступної кожному громадянинові без виключення, була введена в 1948 р.
Реформа НСОЗ Великобританії почалася в 1991 р. і торкнулася широкого спектру питань управління і фінансування системи, однак базові принципи побудови системи (загальнодоступність і безоплатність надання медичної допомоги для всього населення), а також головні форми організації НСОЗ не були знехтувані. У системі незмінним збереглися основні її принципи:
· Фінансування НСОЗ - переважно із загальних бюджетних надходжень. Пропозиції перейти на страховий принцип формування коштів суспільної охорони здоров'я були знехтувані, і вирішено, що форма залучення коштів не може служити основою реформи. Значно більш важливо було перебудувати характер взаємодії між фінансуючою стороною і постачальниками медичних послуг. Переважна частина фінансових ресурсів НСОЗ надходить з бюджетів всіх рівнів (84%). Додатковим джерелом є внески на соціальне страхування, що обчислюються у вигляді відсотка від фонду оплати труда, які "розчиняються" в загальній системі соціальних податків і розподіляються в залежності від пріоритетів, що склалися на потреби пенсійного забезпечення, страхування по безробіттю, охорони здоров'я тощо. Крім того, частина "соціального пирога", що виділяється охороні здоров'я поступає під прямий контроль Міністерства охорони здоров'я, зливаючись з бюджетними надходженнями. На частку цього внеску доводиться 12 % надходжень НСОЗ.
Приблизно 4% коштів НСОЗ формуються з додаткових платежів населення (головним чином за виписку і оплату частини вартості ліків в аптечній мережі). За рамками фінансових зобов'язань НСОЗ населення може придбати медичні послуги в державних і приватних установах охорони здоров'я, оплачуючи їх безпосередньо, або через систему приватного медичного страхування. Загальне співвідношення між суспільним і приватним фінансуванням медичної допомоги складає відповідно 85 і 15%.
· Система охорони здоров'я з централізованим фінансуванням. Розподіл коштів здійснюється на основі диференційованого нормативу фінансування на одну особу, який враховує відмінності територій по статево-віковому складу і по ряду інших соціально-економічних характеристик. У системі діє жорстка управлінська вертикаль. НСОЗ очолюється політиком правлячої партії в ранзі міністра. Йому безпосередньо підпорядковуються регіональні і районні управління охорони здоров'я. Ніякого підпорядкування органів і установ охорони здоров'я місцевим органам влади не існує.
Вплив останніх реалізується тільки на політичному рівні - через проведення переговорів з центральним урядом. На місцях діють суспільні Ради місцевої охорони здоров'я, покликані здійснювати суспільний контроль за діяльністю державних органів.
Роль Міністерства охорони здоров'я значна. Крім визначення стратегії і пріоритетів розвитку НСОЗ, воно визначає і жорстко регулює хід здійснення реформ; доводить до регіонів контрольні показники ефективності використання ресурсів, а в останні роки і контрольні показники здоров'я, на які можуть впливати служби охорони здоров'я; призначає і звільняє керівників регіональних і навіть районних органів управління охороною здоров'я.
· Збереження форми власності виробниками медичних послуг.
Первинна медична допомога надається переважно приватнопрактикуючими лікарями загальної практики, діючими за договорами з органами НСОЗ. Лікарні залишилися у власності держави, але придбали статус лікарняних трастів НСОЗ - самоврядувальних організацій, наділених значно більшими правами.
Підготовка до реформи велася дуже ретельно і йшла більш ніж три роки. На першому етапі була проведена комплексна оцінка стану НСОЗ з акцентом на фінансово-управлінські аспекти функціонування системи. Був зроблений висновок про низьку ефективність використання трудових і матеріальних ресурсів, слабку орієнтацію на кінцевий результат, наявність значних зайвих потужностей лікарень, зроблений висновок про необхідність глибокого реформування НСОЗ. У січні 1989 року Уряд опублікував "Білу книгу" - концепцію реформи НСОЗ. У концепції була обгрунтована необхідність і представлені конкретні механізми перетворень.
На основі концепції реформи НСОЗ був підготовлений детальний законопроект про реформу. Особливо важливо зазначити, що Міністерство охорони здоров'я підготувало серію матеріалів по кожному аспекту реформи (приблизно 15 великих розробок), які спочатку носили характер довідкових рекомендацій, а потім були перетворені в нормативні акти. До моменту початку реформи (в квітні 1991 р.) була підготовлена вся необхідна законодавча і нормативна база.
Ідеологічною основою реформи НСОЗ стала концепція "внутрішнього ринку", сформульована спочатку американським експертом Аланом Ентховеном (його досі вважають "хресним батьком" реформи), а потім рядом британських дослідників і практичних працівників. Термін "внутрішній ринок" означає, що загальна сума коштів на фінансування НСОЗ встановлюється на основі політичного рішення і не підлягає перегляду. Ні покупці, ні виробники медичних послуг не можуть претендувати на додатковий об'єм державних коштів (понад загального бюджету НСОЗ, або нормативу фінансування на одну особу району). Відносини ринкового типу будуються всередині системи охорони здоров'я. Жорстке фінансове обмеження, а також ряд політичних і економічних умов функціонування охорони здоров'я (наприклад, небезпека розорення і закриття) визначили особливу роль регулюючого початку в моделі "внутрішнього ринку".
Договірна взаємодія замовника і виконавця (як головний елемент ринкових відносин) дозволяє відокремити фінансування від надання медичної допомоги і реалізується в наступних формах: · Як основний покупець медичної допомоги виступають районні відділи охорони здоров'я. Вони не пов'язані зобов'язаннями надавати всю необхідну медичну допомогу в своєму адміністративному районі і мають право вступати у договірні відносини з будь-якими іншими медичними організаціями незалежно від їх форм власності і місця розташування.
· Основна частина лікарень по цій схемі отримує статус самоврядувальних організацій - лікарняних трастів НСОЗ, що отримують додаткові права і зобов'язані формувати свій прибуток тільки за рахунок надходжень за договорами. Органи управління не беруть участі в оперативному управлінні трастом. Особливі випадки обумовлюються спеціальними нормами регулювання. Лікарські практики зберігають свій статус незалежних контрактерів. Істотно розширюється коло їх прав і обов'язків по управлінню фінансовими коштами і потоками пацієнтів.
· Незалежні лікарі загальної практики виступають в ролі фондоотримувачів. Це означає, що вони фінансуються за чисельністю прикріпленого населення з включенням в норматив фінансування частини витрат на інші види медичної допомоги, а потім вступають у договірні відносини зі стаціонарами і фахівцями амбулаторної ланки, розраховуючись з ними за надані послуги. Виступаючи в ролі фондоотримувачів на інші види допомоги, лікарі загальної практики є покупцями медичної допомоги для прикріпленого до них населення.
Відносини між замовником і виконавцем можуть будуватися на будь-якій основі з наступних трьох форм договорів:
· Блок-контракт передбачає фіксовану величину фінансування стаціонару незалежно від об'єму медичної допомоги. У реальній практиці блок-контракт в чистому вигляді діяв тільки на першому етапі реформи, коли була відсутня економічна інформація, необхідна для більш складних договірних відносин. У подальшому він поступово перетворювався в договір під узгоджений об'єм допомоги.
· Договір на фінансування узгодженого об'єму медичної допомоги передбачає планування об'єму допомоги, що замовляється і визначення умов її оплати. Договір встановлює також умови додаткового фінансування у разі перевищення узгоджених об'ємів і є домінуючим в НСОЗ.
· Договір на оплату фактичного числа пролікованих випадків або фактичного об'єму послуг визначає ставки оплати і встановлює зобов'язання по оплаті. При цьому об'єм допомоги, що підлягає оплаті, не визначається. На практиці цей тип договору є додатковим до попередніх.
Кожному виду послуг відповідає певна схема розділення фінансової відповідальності сторін. Перший тип договору (блок-контракт) більш вигідний покупцям медичної допомоги, оскільки позбавляє їх від тягаря невизначеності, покладаючи його на медиків і примушуючи їх шукати резерви економії.
Договір на фінансування узгодженого об'єму медичної допомоги заснований на принципі розділення фінансових ризиків: кожна сторона бере на себе певну частку відповідальності за відхилення і фактичних об'ємів допомоги, що плануються. За третьою формою договору всі фінансові ризики покладаються на покупців медичної допомоги, встановлюється принцип: будь-яка послуга повинна бути оплачена.
Уряд зберігає в своїх руках важелі регулювання системи, встановлюючи правила поведінки як для органів управління охороною здоров'я, так і для постачальників медичних послуг: жорстко регламентується механізм договірних відносин; встановлене правило обов'язковості конкурсного розміщення замовлень на основі відкритої інформації про ціну і інші параметри договірних відносин; визначені вимоги до ціноутворення; розписані умови і процедура отримання лікарнями статусу трастів, а також порядок їх ліквідації; розроблена процедура перевірки обгрунтованості цін, особливо для лікарень-монополістів.
Ставки оплати стаціонарної допомоги визначаються в ході переговорного процесу між покупцями медичної допомоги і окремими лікарнями, але на основі правил ціноутворення, встановлених урядом: - ставки оплати стаціонарної допомоги повинні відображати реальні витрати, тобто ті витрати, які відповідають узгодженим об'ємам стаціонарної допомоги. Фіксовані витрати, що не залежать від об'єму послуг (наприклад, витрати на опалювання, водопостачання, зміст адміністративного персоналу), що надаються, повинні відповідати реальному об'єму медичної допомоги, що замовляється;
- понадпланові об'єми оплачуються за кожний випадок окремо на основі поточних витрат на їх надання. Робиться це для того, щоб знизити мотивацію лікарень до нарощування випадків госпіталізацій за рамки узгоджених об'ємів. Останні приймаються як оптимальні. Відхилення фактичних об'ємів від планових визначаються в договорі. У ході реформи НСОЗ введена система обліку споживання основних фондів. У розрахунок ціни включається встановлена норма амортизаційних відрахувань. Крім того, введена плата за фонди лікарень: встановлений мінімальний відсоток віддачі від капітальних активів. Лікарні зобов'язані покрити свої витрати і забезпечити ефективне використання фондів як мінімум, на рівні середньої величини віддачі на капітал в промисловості (6% в 1991-1995 рр.). Крім прагнення забезпечити більш високу віддачу від вкладених в охорону здоров'я коштів, це створює рівні економічні умови для державних і приватних лікарень. Введення плати за фонди для державних лікарень робить їх більш "відкритими" для конкуренції приватного сектора.
Регулювання цін на послуги лікарів загальної практики відбувається на основі жорсткого закріплення трьох елементів оплати їх діяльності:
· встановлюється пряма оплата основної частини витрат на оренду приміщень і оплату допоміжного персоналу в розмірі 70% від фактичних витрат практик; лікарі отримують кошти на навчання і придбання інформаційної техніки;
· встановлюється норматив фінансування на одного громадянина, що обслуговується, який коректується в залежності від статі, віку пацієнтів, ряду інших чинників, що визначає потребу в медичній допомозі. З цих коштів лікар сам оплачує 30% витрат, що залишилися на оренду приміщень і найм персоналу;
· встановлена шкала твердих ставок за ті послуги, які оплачуються на гонорарній основі. У сукупності ці правила створюють умови для регулювання договірних відносин між покупцями медичної допомоги, лікарнями і лікарськими практиками.
Фінансовою основою Національної системи охорони здоров'я Великобританії є надходження від податків, які становлять 90 % бюджету охорони здоров'я. Лише на 7,5 % бюджети формуються за рахунок внесків роботодавців по найму (власне страхові внески); ще 2,5 % - це плата за стоматологічну і офтальмологічну допомогу, виписку рецептів, приватні ліжка в державних лікарнях. Таким чином, НСОЗ існує на кошти, що вносяться платниками податків і що виділяються урядом охороні здоров'я з статті витрат на соціальні потреби [Вартанян Ф.Е., Гейвандова И.И.,1991]. Багато які автори, фахівці в області охорони здоров'я за кордоном вважають, що такій системі характерні наступні особливості: нестача фінансових ресурсів, незавершена система оплати праці і пов'язаний з цим дефіцит кадрів, недостатній розвиток системи первинної медико-санітарної допомоги, практична відсутність контролю з боку споживачів медичних послуг, самооцінка працівниками охорони здоров'я своєї діяльності, необхідність децентралізації управління, недостатнє раціональне і ефективне використання ресурсів.
У Великобританії гостро стоїть проблема залучення в охорону здоров'я коштів з позабюджетних джерел. Одним з цих джерел можуть бути кошти підприємств, фірм, компаній, працівникам яких установи охорони здоров'я можуть надавати додаткову медичну допомогу на договірній основі. Процес децентралізації управління є основою реформи, що зараз проводиться. Ідея реформи - вдосконалити і активізувати роботу структурних підрозділів галузі шляхом введення в їх роботу комерційного елемента. Всі регіональні органи охорони здоров'я Великобританії мають значну самостійність в розв'язанні своїх проблем [Семенов В. Ю. і інш., 1991].
На думку фахівців, одна з найефективніших в світі - система охорони здоров'я в Канаді [Система .., 2001]. Канадську систему охорони здоров'я часто називають безкоштовною. На потреби охорони здоров'я в Канаді сьогодні витрачається 1/3 місцевих бюджетів провінцій. Пацієнти теж сплачують вартість окремих медичних послуг. Але у тих випадках, коли останні включені в плани охорони здоров'я на рівні провінцій, пацієнт не бере участі в їх оплаті - всю вартість застрахованих послуг відшкодовують уряди провінцій. Згідно з канадським Законом про охорону здоров'я (Canada Health Act) гарантії безкоштовного медичного обслуговування розповсюджуються тільки на застраховані види послуг.
Тобто медичне обслуговування канадців фінансується через загальне оподаткування, страхові внески і оплату готівкою. У середньому щорічний внесок кожного канадця в систему охорони здоров'я становить майже 2 500 дол. У 1994 р. загальні витрати на охорону здоров'я (державні і приватні) з розрахунку на душу населення становили 2 478 дол. З цієї суми приблизно 700 дол. оплачені приватними особами. Джерело майже третини витрат на охорону здоров'я - приватний сектор, внесок якого перевищує 22 млрд. дол.
Поряд зі старою системою в країні починає діяти система ощадних рахунків медичного страхування (МSАs - Меdiсаl savings ассоunts), яка веде, як показує і досвід американських фірм, до економії витрат на медичне обслуговування. Там, де вона використовується, знижуються витрати як у роботодавця, так і у працівника, нагромаджуються заощадження. Згідно з опублікованими в США емпіричними даними, система МSАs, або схожа з нею, дозволяє скоротити до 20% витрат на медичне обслуговування. Система заснована на ощадних рахунках, які формуються з відрахувань роботодавців. Якщо кошти ощадного рахунку вичерпані, працівники сплачують медичні послуги з власної кишені. Всі кошти, що знаходяться на ощадних рахунках, належать працівнику, включаючи ті, що залишилися після завершення розрахункового періоду. Тому ця реформа охорони здоров'я в Канаді має двояку спрямованість, впливаючи на поведінку медичного персоналу і пацієнтів.
Опоненти системи МSАs зазначають, що через необізнаність відносно своїх можливостей споживачі платних медичних послуг несвоєчасно звертаються до лікарів або відмовляються від дійової профілактичної допомоги. А це згодом може збільшити медичні витрати (наприклад, якщо хвороба прогресувала або занедбана). Також часто висувається аргумент, що внаслідок тієї ж непоінформованості пацієнтів лікарі штучно стимулюють попит на свої послуги.
Через ці причини, вважають опоненти, державне фінансування охорони здоров'я і регулювання ринку медичних послуг виправдані і необхідні.
Дослідження, однак, показують, що загалом система МSАs скорочує об'єм медичної допомоги, але не завдає шкоди здоров'ю людей.
У кінці року будь-яка сума, що залишається на особистому рахунку MSAs, може бути знята, переказана на окремий рахунок для майбутніх витрат на медичне обслуговування або пролонгована шляхом використання в накопичувальній схемі пенсійного забезпечення. Це дає можливість капіталізації коштів ринку медичних послуг. Інвестовані сьогодні, вони приносять проценти і в майбутньому можуть піти на оплату більш дорогих послуг, необхідних для більшості людей старшого віку.
Система MSAs докорінно відрізняється від існуючої, при якій податкові відрахування направлені на оплату сьогоднішніх послуг, і оскільки фонди охорони здоров'я використовуються негайно, вони не можуть бути інвестовані і не приростають.
Медичні ощадні рахунки стимулюють більш ефективне функціонування охорони здоров'я і ініціюють конкуренцію на ринку медичних послуг, не створюючи фінансових бар'єрів для користувачів. MSAs примушують людей активніше брати участь в процесі споживання медичних послуг і піклуватися про своє здоров'я взагалі.
Багатообіцяючою в умовах Канади є можливість сплачувати медичні послуги за рахунок коштів, які громадяни можуть зекономити, оскільки будь-які суми, що залишаються на MSAs на кінець року, залишаються їх власністю. В результаті MSAs опосередковано перетворюються в засіб розподілу витрат на медичне обслуговування між різними приватними і державними джерелами, не порушуючи ідеологічних принципів канадської системи охорони здоров'я: універсальності, доступності, мобільності і всеосяжного характеру.
У 1999 р. проблеми, що стоять перед канадською системою охорони здоров'я, загострилися. Населення старіє, а витрати на медичні технології зростають. У той же час відсоткові платежі по державному боргу поглинають податкові надходження, що раніше спрямовувались на охорону здоров'я. З 1991 р. державні витрати на охорону здоров'я скорочувалися і зараз складають біля 9,5% ВНП.
Зараз охорона здоров'я в Канаді теж зазнає труднощів (переповнені приймальні лікувальних установ і черги на госпіталізацію, які не зменшуються, незважаючи на зусилля з боку урядів). Сьогодні відповідно до державної реформи охорони здоров'я закриваються лікарні, обмежується оплата праці лікарів, скорочуються витрати, скорочується доступ до системи охорони здоров'я. Тому майже 60% канадців підтримують розширення надання медичного обслуговування приватним сектором нарівні з державною системою охорони здоров'я.
Передбачені реформи можуть впливати на охорону здоров'я як з боку пропозиції, так і попиту. Перші - спрямовані на зміну поведінки лікарів, медичних установ і інших постачальників медичних послуг, другі - на зміну поведінки пацієнтів.
Тому альтернативою нормуванню і іншим заходам щодо пропозиції медичних послуг є безпосереднє фінансування потенційного споживача по системі MSAs.
Ідея повернення купівельної здатності пацієнту в формі MSAs була висунена і Національним центром політичного аналізу (National Center for Policy Analysis) США. У загальному вигляді вона полягає в тому, що роботодавці відраховують фіксований об'єм коштів з тієї суми, яку вже витрачають на медичне страхування працівників. Потім фірма використовує залишок цієї суми для страхування від нещасних випадків. MSAs може служити джерелом інформування споживачів і постачальників медичних послуг про витрати на їх придбання, дати обом сторонам стимули до раціонального використання фондів працівників, які самі відповідають за їх використання.
І теоретично, і згідно емпіричних даних MSAs спроможний приборкувати витрати на медичне обслуговування, підвищити ефективність системи охорони здоров'я і розширити спектр можливостей галузі.
Як показали обстеження, більшість канадців схильні розглядати ідею ощадного медичного страхування як раціональну (72%), як спосіб вибирати послуги, відповідні їх потребам (67%), і як засіб підвищення відповідальності медичних працівників (55%).
Введення MSAs дає великі потенційні переваги, відкриває можливості для зростання конкуренції в галузі, пропонуючи універсальну, доступну, мобільну і всеоохоплюючу систему медичного обслуговування [Система .., 2001].
Системи фінансування охорони здоров'я з використанням механізмів медичного страхування набули поширення в більшості країн світу. При цьому передбачається більша або менша участь урядів в фінансуванні страхових фондів, регулюванні страхової моделі, що склалася сторіччями. Моделі медичного страхування експерти ВООЗ оцінювали по наступних 10 критеріях: забезпечення доброго здоров'я для всіх; якість і доступність медичного обслуговування; свобода вибору постачальника медичної допомоги; відсутність суворих перешкод для занять медичною практикою і наявність конкуренції; вплив громадськості; співпраця з іншими секторами; контроль за витратами і фінансова ефективність; централізований контроль і оцінка; здібність до оновлення і розвитку; адміністративні витрати.
Оцінюючи моделі, експерти спиралася як на національний досвід, так і на досвід інших країн, особливо Великобританії і США, де практикуються окремі елементи цих моделей, тому оцінка носила не чисто умоглядний, а досить конкретний характер.
Експерти зазначають, що при системі обов'язкового медичного страхування виникає небезпека того, що страхувальники будуть відбирати для страхування більш здорових людей, у яких потреби в медичному обслуговуванні менше. Тому необхідні державний контроль і надання субсидій тим страхувальникам, які охоплюють більше число осіб з високим ризиком захворювання.
Рівень витрат на охорону здоров'я істотно залежить від можливостей країни, і частка фінансування охорони здоров'я варіює від 5,3% валового національного продукту в Греції до 8% і більш в Німеччині, Франції, Швеції і Нідерландах. Найбільших успіхів в розвитку систем охорони здоров'я досягли такі країни, як Німеччина, Франція, Нідерланди, Австрія, Японія, Бельгія, Канада, Італія, Швеція, Фінляндія і інші. Як вказувалось раніше, фінансування охорони здоров'я в цих країнах здійснюється з використанням цільових внесків підприємців і особистих внесків громадян. Питома вага коштів підприємців і працюючих громадян в різних країнах складає в середньому від 4 до 20% загального об'єму коштів, що витрачаються на охорону здоров'я.
Для залучення цих коштів всі економічно розвинені країни використовують різні форми медичного страхування. Функціонуючі системи медичного страхування в країнах Європи, маючи загальні основоположні принципи організації, значно відрізняються як по історичному досвіду формування, так і діючими моделями.
Характер і зміст системи охорони здоров'я багато в чому визначаються пануючою в суспільстві окремої країни соціальною філософією. Реформування охорони здоров'я завжди проводиться з прямою участю суспільства і коштами політичного процесу. Те, як реформується охорона здоров'я, як правило, досить точно відображає діючі на даний момент в суспільстві соціальні пріоритети. Належним образом функціонуючі системи охорони здоров'я є в тих державах, для яких характерний високий добробут громадян. Там держава може піклуватися про охорону здоров'я в необхідних з його сторони об'ємах, а громадяни здатні вносити свій внесок в охорону власного здоров'я.
Однак навіть високорозвинені країни вже не можуть дозволити собі надання значних соціальних гарантій населенню і переглядають соціальні зобов'язання, звужуючи коло пільг в отриманні медичної допомоги як по її видах, так і по контингентах, збільшуючи частку доплати з боку населення за отримані медичні послуги.
Більше 100 років в Німеччині удосконалюється система соціального страхування, що включає в себе і обов'язкове медичне страхування. Німецька система вплинула великим чином на розвиток обов'язкового соціального страхування в розвинених країнах. Передусім це відноситься до страхування на випадок хвороби. У Німеччині такий вигляд страхування існує з 1883 р., страхування від нещасних випадків - з 1884 р., пенсійне страхування, включаючи інвалідність з 1889 р. Цікавий досвід реформування системи соціального страхування в Східній Німеччині. З 1991 р. лікарняні каси східних земель почали свою діяльність відповідно до соціального законодавства ФРН і в Договорі про об'єднання двох Германії був визначений єдиний страховий внесок 12,8% від прибутку застрахованих. Але потім лікарняним касам було надане право самостійно встановлювати розмір страхового внеску.
Система соціального страхування Східної Німеччини, як і інших соціалістичних країн, що являла собою державну монополію, швидко трансформувалася в соціальне страхування, яке базується на принципах соціально орієнтованої ринкової економіки [Юркін Г., 2000].
Система медичного страхування Німеччини вирішує свої завдання досить автономно і незалежно від державного бюджету. Фінансування охорони здоров'я забезпечується на 60% внесками у фонди медичного страхування, на 10% - коштами приватного страхування, на 15% - державними коштами за рахунок оподаткування і на 15% - особистими коштами громадян.
У системі медичного страхування, що фінансується солідарно, величина внесків відповідає мірі спроможності застрахованих (розміру їх прибутків), а послуги надаються відповідно до стану здоров'я незалежно від розмірів особистих внесків кожної людини. Така методика визначення розміру внесків забезпечує солідарне вирівнювання, в якому здорові несуть витрати за хворих, молоді - за старих, самотні - за сім'ї, а добре забезпечені - за незаможних.
Принцип солідарності доповнюється принципом субсидій, з тим, щоб застрахований відчував власну відповідальність за своє здоров'я, і організація діяльності страхових установ побудована так, щоб проблеми, по можливості, не вирішувалися без залучення самих застрахованих. Субсидії і солідарність забезпечують у взаємодії ефективний соціальний захист, не перевищуючи межы можливостей як самих застрахованих, так і держави. Незалежність від держави характеризується, нарівні з організаційною самостійністю, відповідальністю страхових служб за дотримання інтересів всіх зацікавлених сторін. Цю відповідальність поділяють застраховані і роботодавці. Надійне самоврядування передбачає організоване об'єднання зусиль цих сторін (профспілки, союзи роботодавців, об'єднання застрахованих). Держава ж лише визначає правові рамки діяльності таких інститутів, всередині яких представники застрахованих і/або роботодавців самі в деталях вирішують питання медичного страхування за допомогою зборів представників і виконавчого органу (правління). Нагляд держави обмежується контролем за дотриманням закону і правопорядку.
У медичному страхуванні Німеччини є вісім різних видів лікарняних кас, кожному з яких відповідають самостійні установи медичного страхування. Це глибоке розгалуження відбулося на основі історично зумовлених розмежувальних критеріїв: по регіональній компетенції розрізняються регіональні лікарняні каси, по виробничій компетенції - виробничі. Професійними ознаками характеризуються лікарняні каси союзу ремісників, сільські лікарняні каси для фермерів і їх працівників, робочі лікарняні каси, що об'єднують представників деяких робочих професій, лікарняні каси для службовців, відкриті для всіх категорій що служать, морська лікарняна каса, що об'єднує працюючих на морських судах, федеральна гірницька лікарняна каса для зайнятих в гірничодобувній промисловості.
Названі класифікаційні критерії є результатом економіко-соціального розвитку Німеччини і, ймовірно, можуть бути лише частково перенесені на інше суспільство з іншими соціально-історичними і економічними реаліями.
Установа ОМС сама ухвалює рішення по витратах і прибутках і володіє необхідною компетенцією по збору внесків. Наділене такими повноваженнями медичне страхування, в принципі, не залежить від державних дотацій і наповнення держбюджету. Фінансова самостійність забезпечує надійність планування і рівномірність надання ресурсів на потреби ОМС.
Об'єм послуг, що пропонуються, залежить від можливостей фінансування, хоч страхування повинно забезпечити надання всіх необхідних медичних послуг у разі захворювання. Страховка включає, як мінімум, основні медичні послуги, такі як амбулаторне лікування і перебування в стаціонарі. До набору основних послуг потрібно також віднести надання основних лікарських, лікувальних і допоміжних засобів, а також певні послуги стоматолога і забезпечення медичної реабілітації після важких захворювань або інвалідності. У залежності від фінансових можливостей медичний каталог може бути розширений за рахунок включення таких послуг, як: щелепно-ортопедичне лікування; зубне протезування; спеціальні послуги по ранній діагностиці і профілактиці захворювань і оздоровленню.
Всебічний і докладний каталог медичних послуг, розроблений в системі ОМС Німеччини, є результатом тривалого історичного процесу. Цей каталог постійно переглядається і приводиться у відповідність з актуальними потребами застрахованих. Вживаються дійові заходи по контролю за постійним розширенням перерахованих в каталозі послуг і їх економічністю.
При однаковому рівні медичних послуг, що надаються для членів однієї лікарняної каси призначається однакова ставка внесків з тим, щоб кожний вносив відповідний своїм економічним можливостям внесок в її фінансування. При однаковому в процентному відношенні навантаженні досягається соціально позитивний ефект перерозподілу. Крім того, дана система сприяє вирівнюванню навантажень на сімейні бюджети, оскільки члени сім'ї, що володіють власним прибутком, страхуються разом з працюючими. Щоб поставити механізми перерозподілу в певні рамки і не зловживати солідарністю, призначається верхня межа прибутку, з якої нараховуються внески.
У Німеччині суми внесків сплачуються порівну застрахованими і роботодавцями, тобто за допомогою внесків на ОМС відбувається вирівнювання навантаження на солідарне співтовариство членів лікарняних кас з навантаженням на економіку і особисті прибутки. Однак в період структурної перебудови можливо і інше квотування.
Найважливішою передумовою для ефективної роботи механізмів обмеження витрат є прозорість структури прибутків і витрат.
Гарантії надання ліків і медичних послуг забезпечуються відповідними організаційними механізмами. Особлива увага приділяється відносинам між установами ОМС і установами, що надають медичні послуги.
У Німеччині затвердився договірний принцип. У договорах відповідно до правових рамок регулюються окремі деталі медичного обслуговування, зокрема такі, як: вид, об'єм, економічність і якість послуг, що надаються; вигляд і розмір оплати; порядок виставлення рахунків і контролю за звітністю; забезпечення медичного обслуговування по всій території країни.
Досвід медичного страхування показує, що для забезпечення достатнього і недопущення надмірного медичного обслуговування медичне страхування повинно мати можливість впливати на планування і перерозподіл потужностей у всіх галузях медицини. Причинами серйозних економічних проблем в Німеччині є практично необмежена видача дозволів на відкриття приватної лікарської практики і утримання дуже великих лікарень.
У Бельгії медичне страхування громадян здійснюється в рамках системи соціального забезпечення, одним з 5 розділів діяльності якої є страхування по хворобі і інвалідності (інші розділи - допомога по безробіттю, пенсійне забезпечення, допомога багатодітним сім'ям, допомога по травмах на роботі і при професійних захворюваннях) і що знаходиться у веденні Міністерства соціального забезпечення.
Управління і контроль за системою страхування по хворобі і інвалідності здійснюється централізовано Національним інститутом по хворобі і інвалідності (НІХІ).
Очолює НІХІ Генеральна рада, члени якої - представники організацій роботодавців, робітників, страхових компаній, медичних установ, а також лікарі, фармацевти, середній медичний персонал. НІХІ складається з 4 спеціалізованих відділів, в т.ч. медичного страхування, до складу якого входить медико-технічна рада, що встановлює номенклатуру послуг, які підлягають страховому відшкодуванню, а також-відносну вартість медичних послуг, допомоги, медичного контролю, послуг, що відшкодовуються страховими компаніями, адміністративними управліннями страхових організацій. У Бельгії 5 страхових компаній і одна громадська організація (допоміжна страхова каса) забезпечують згідно із законом всю роботу по обов'язковому страхуванню. Кожний громадянин має право вільного вибору страхової компанії. Хворий має право вільного вибору лікаря і лікарні. Християнська страхова компанія охоплює 45,3% населення, соціалістична - 27%, професійна - 15,8%, незалежна - 4,5%, ліберальна - 6,6% і допоміжна каса - 0,7%.
Законом визначені компетенція і права страхових компаній, система їх організації і функціонування. Компанії не мають права розподіляти дивіденди, і при отриманні прибутків останні повинні інвестуватися відповідно до соціального призначення цих компаній.
Міністерство охорони здоров'я Бельгії визначає цілі політики охорони здоров'я і встановлює критерії і нормативи планування лікарняних ліжок і придбання складного медичного обладнання, так як і критерії якості медичної допомоги.
У Міністерстві охорони здоров'я зосереджуються всі фінансові звіти лікарень та складається "Коротке клінічне резюме" (ККР), зведення по медичних кадрах і т.і. Фінансування обов'язкового медичного страхування забезпечується: соціальними внесками - 55%; дотацією держави (для безробітних, пенсіонерів) - 40%; внесками пенсіонерів - 2,55%; оподаткуванням на страхування автотранспорту - 2%. Соціальний внесок утворюється з внесків підприємств і внесків незалежних працівників.
Для працівників підприємств внесок роботодавця становить 3,80% від фонду заробітної плати підприємства, внесок працівника - 2,55% від його заробітної плати. Роботодавець вносить весь соціальний внесок в Національне бюро соціального забезпечення (НБСЗ), куди також поступають дотації від держави. Потім НБСЗ перераховує в НІХІ частину коштів, передбачених для страхування по хворобі і інвалідності.
Для незалежних працівників внесок становить 3,3% від їх прибутків за останні 3 роки. Для цієї категорії людей медичне страхування покриває тільки витрати, пов'язані з госпіталізацією або проведенням спеціальних методів обстеження і лікування. Діти автоматично застраховані страховкою одного з батьків.
Така форма фінансування забезпечує доступність медичної допомоги всьому населенню і дотримання принципу солідарності людей з низькими і високими прибутками, так як і здорових, і хворих, оскільки розмір страхового внеску залежить тільки від рівня прибутків і не пов'язаний з станом здоров'я того, що страхується.
Для амбулаторних хворих в залежності від міри їх необхідності, медикаменти розподілені на 4 категорії. Страхове відшкодування для першої категорії становить 100%, для другої - 75%, для третьої - 50% і для четвертої - 40%. Ліки, віднесені до так званої "комфортної" категорії, не підлягають страховому відшкодуванню.
Згідно із законом НІХІ повинен розподілити внески і дотації між різними страховими компаніями у відповідності з внесками членів кожної компанії. Однак така система несправедлива, оскільки компанія, члени якої мають менше прибутків або частіше хворіють, буде збитковою в порівнянні з іншими компаніями. З цієї причини НІХІ розподіляє фінанси між медичними страховими компаніями відповідно до об'єму медичної допомоги, наданої членам кожної компанії. Таким чином, страхові компанії практично не несуть ніякої фінансової відповідальності.
Механізм розподілу ресурсів (страхових внесків) не входить в компетенцію страхових компаній. Отже, прибутки і можливості страхових компаній визначаються витратами, що несуть їх клієнти, і, таким чином, вони не зацікавлені в раціональному обмеженні витрат на медичну допомогу.
Фінансування медичного персоналу і лікарняних установ по фактично наданих медичних послугах і по ліжко-днях приводить до надмірних витрат на обладнання і невиправданого збільшення кількості медичних процедур, часто без урахування необхідності для пацієнта і тільки з метою збільшення прибутків і амортизації фіксованих витрат. Зокрема, в Бельгії це призвело до вельми значного зростання витрат на біохімічні і рентгенологічне дослідження.
Щоб уникнути нестримного зростання витрат в країні було введене часткове бюджетне фінансування лікарень. Однак, поки, бюджети формуються переважно за принципом історичного підходу, без урахування справжніх потреб установи. Таким чином, ця форма фінансування сприяє тим лікарням, у яких в минулому була надмірна витрата ресурсів.
