CLARA Analytics, постачальник технології штучного інтелекту для оптимізації страхових виплат, запустила продукт для виявлення страхового шахрайства, який використовує АІ-платформу та великі набори даних про компенсацію працівникам, щоб покращити видимість підозрілих виплат.
Новий продукт, CLARA Fraud, надає сповіщення та обґрунтування на основі даних для направлень спеціального слідчого підрозділу (SIU). Він базується на провідному досвіді компанії в управлінні претензіями за допомогою штучного інтелекту, щоб аналізувати мільйони деталей справ, платіжних записів, медичних виписок і листів-вимог.
CLARA Fraud надасть фахівцям, які займаються врегулюванням випадків, впевненість у тому, що вони зможуть направляти підозрілі заяви на розслідування з обмеженою кількістю хибних спрацьовувань і виявляти шахрайську діяльність зловмисників у мільйонах претензій.
Платформа використовує машинне навчання, інтелектуальний штучний інтелект, обробку природної мови та генеративний штучний інтелект (Generative AI) для забезпечення набору продуктів, спрямованих на підвищення ефективності та точності управління претензіями.
Шахрайство продовжує залишатися важким тягарем для роботодавців і страховиків. Національне бюро зі страхових злочинів (NICB) підрахувало, що шахрайство з компенсаціями працівникам завдає страховій галузі збитків понад 30 мільярдів доларів на рік лише в США.
Коаліція проти шахрайства у сфері страхування прогнозує, що близько 1-2% усіх позовів про страхову компенсацію працівникам є шахрайськими, хоча фінансовий вплив є непропорційно великим. Нещодавно правоохоронні органи оприлюднили навіть вищі показники, що 10-30% позовів про компенсацію працівникам мають елементи страхового шахрайства.
«Індустрія компенсацій працівників має значну прогалину в можливостях виявлення шахрайства», — каже Хезер Х. Вілсон, головний виконавчий директор CLARA Analytics. «Сьогодні, наприклад, більшість індивідуальних юристів можуть бачити лише одну або дві претензії від одного адвоката одночасно. Наша платформа шукає шаблони та кластери зловживань у дуже великому наборі даних, тому вона має потенціал для виявлення підозрілих моделей, які інакше залишився б прихованими».
CLARA Fraud аналізує широкий спектр факторів, включаючи місця надання послуг, позивачів, які мають декілька відкритих справ на врегулювання одночасно, той самий адвокат обробляє схожі претензії та навіть завищені розміри претензії. Фактори не лише виявляють потенційне мережеве шахрайство, але й допомагають адміністраторам виправдати направлення до SIU.
Новий продукт вивчає поведінку та стосунки між медичними працівниками, юридичними консультантами та заявниками за мільйонами позовів про компенсацію працівникам.
«Новий продукт робить крок далі, допомагаючи страховикам значно скоротити збитки за шахрайськими претензіями, які раніше було важко ідентифікувати. CLARA дозволяє страховикам виявляти шахрайські претензії, які раніше не виявлялися, а також дає адміністратору впевненість передати претензії до слідчих, не боячись помилкових спрацьовувань», — додав Вілсон.
Завдяки повному використанню платформи та досвіду предметної експертизи новий продукт здатний аналізувати та контролювати претензії на рівні деталізації, який ніколи раніше не був можливим.
Там, де інші рішення для виявлення шахрайства зосереджені на збиранні загальнодоступних даних, штучний інтелект CLARA глибоко копається в детальних документах претензій, щоб знайти підозрілі маркери, використовуючи контрольоване та неконтрольоване навчання для підвищення точності. | Форіншурер / Beinsure
