Обязательное медицинское страхование в Германии и России. Сравнительный анализ систем ОМС

Система здравоохранения, основанная на страховых принципах, позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при частном финансировании, затратах.

Страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят около 6-9% ВВП ежегодно на охрану здоровья (исключением является Германия, где на здравоохранение расходуется около 11% ВВП), тогда как в США с либеральной системой здравоохранения и с широким применением частной оплаты медицинских услуг затраты составляют около 14% от ВВП при аналогичном качестве медицинских услуг.

Модель обязательного медицинского страхования (ОМС) в Германии стабильно существует и развивается не один десяток лет, имеет схожие с российскими принципы построения и ее опыт заслуживает внимания.

Система национального здравоохранения и социальной защиты в Германии создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли.

Медицинское страхование особенно актуальными делает вопросы защиты прав застрахованных. Важным аспектом обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов является то, что, согласно законодательству Германии (Гражданскому кодексу Германии, Закону об обязательном страховании профессиональной ответственности), каждый практикующий врач обязан страховать свою профессиональную ответственность. Существенно также, что при этом пострадавшая сторона имеет все шансы получить подобную компенсацию, поскольку она выплачивается не из личных средств врача (которые могут быть ограниченными и недостаточными), не лечебным учреждением и не из средств ОМС или ДМС, а страховой компанией врача, совершившего врачебную ошибку.

Сравнительный анализ систем медицинского страхования Германии и России позволил выделить следующие направления реформы отечественной модели медицинского страхования с учетом возможности применения положительного опыта Германии: эти изменения касаются принципов организации, финансирования системы ОМС, обеспечения взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием, защиты прав застрахованных.

В силу экономических причин полное финансирование ежегодно утверждаемой Правительством России Программы государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи (ПГГ) для всего населения РФ невозможно, поэтому необходимо отказаться от декларации предоставления всем гражданам одинакового объема бесплатной медицинской помощи, неосуществимого на практике.

В абсолютном большинстве регионов эта программа, а в ее рамках и Базовая программа ОМС, не обеспечивается государственными средствами.

Предполагается увеличить размер собственного участия застрахованных в оплате стоимости некоторых медицинских услуг (например, пребывания в стационаре, стоматологического обслуживания) и медикаментов (так, например, в настоящее время франшиза при оплате назначенных врачом медикаментов составляет 15%). Общество Германии тяготеет к консенсусу по вопросу о сосуществовании общественного и платного здравоохранения.

Перед российской системой медицинского страхования также стоит важная задача — добиться сбалансированности программ ОМС и финансирования системы ОМС в целом. Для этого предлагается разработать многоуровневую программу медицинского страхования с перечнем услуг, предоставляемых всему населению РФ бесплатно в объеме базовой программы ОМС, и перечнем услуг, оказываемых сверх этого в рамках дополняющих ОМС программ добровольного медицинского страхования или за счет личных средств граждан.

При этом базовый объем медицинской помощи в ОМС должен быть определен с расчетом финансовой потребности для ее реализации в полном объеме на основании накопленной страховой статистики. Услуги сверх базовой программы целесообразно оказывать бесплатно лишь социально незащищенным категориям граждан после подтверждения необходимости в них заключением клинико-экспертной комиссии.

Основу базовой программы ОМС должен составить дифференцированный перечень (классификатор) услуг, выполняемых в рамках каждой врачебной специальности. Необходим отказ от финансирования по обобщенным категориям — профильным посещениям и т.п., так как, используя их в работе, невозможно проверить целевое использование средств.

При формировании такого классификатора необходимо учесть, что существующий сегодня перечень медицинских услуг используется в системе ОМС всего на 50% (это ясно из статистических данных по регионам, где действует страховая модель ОМС, основанная на использовании расчетов за оказанные услуги). Именно перечень реально оказываемых услуг должен лежать в основе новой программы ОМС. Кроме того, во внимание должны быть приняты результаты экспертизы медицинской помощи, характеризующие обоснованность назначения тех или иных услуг и их влияние на качество лечения.

Оценив уровень потребления каждой медицинской услуги, структуру и численность населения региона, можно рассчитать тарифы на услуги, адекватные имеющимся ресурсам.

Для работы в многоуровневой системе медицинского страхования необходимо сочетание обязательного и добровольного медицинского страхования (ДМС). Согласно законодательству ФРГ, около 90% всего населения Германии охвачено обязательным медицинским страхованием. Лишь на незначительную часть жителей страны (в основном это лица с высокими стабильными доходами), не распространяется обязанность в силу закона страховать свое здоровье . Если застрахованный в больничной кассе хочет получать расширенный по сравнению с программой ОМС объем медицинских и сервисных услуг, он может заключить со страховой компанией договор дополнительного медицинского страхования. Медицинские услуги, предоставляемые согласно подобному договору, не дублируют услуги, оказываемые в соответствии с программами ОМС, а лишь дополняют и расширяют их. Речь идет, например, о пребывании в одно— или двухместной палате стационара, о физиотерапевтическом лечении, зубопротезировании, коррекции зрения, страховой защите при выезде за рубеж.

В России сложилась ситуация, когда легальная и теневая оплата населением медицинских услуг и лекарственных средств составляют по различным оценкам от 25 до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. При этом крайне важно, чтобы поступающие в медицинские учреждения средства не увеличивали теневые доходы в экономике, а расходовались на развитие здравоохранения.

Важной задачей для России является, таким образом, выработка системного подхода к развитию ДМС, которое должно стать рационально спроектированной «надстройкой» к бесплатной медицине. Опорой системы ДМС станут стандартные, унифицированные программы страхования, которые целесообразно разрабатывать с учетом специфики базовой программы ОМС. Совместные программы ОМС и ДМС в будущем стали бы основой построения финансовых взаимоотношений в системе медицинского страхования и финансирования системы здравоохранения. Сложившаяся ситуация соответствует экономической логике. Все плательщики единого социального налога (предприятия, предприниматели, граждане) принимают установленные страховщиком цены ДМС без какого-либо уменьшения их на стоимость гарантированных государством минимальных объемов медицинской помощи, за которые они ежемесячно перечисляют в бюджет 3,6% от фонда оплаты труда.

В интересах страховых компаний, работающих в области ДМС, рассчитать стоимость медицинских услуг в рамках Территориальных программ и вычленить эти услуги из программ ДМС. Это также позволит существенно снизить стоимость программ ДМС и сделать их более доступными для населения. Средства ДМС — это перспективный источник дополнительного финансирования системы здравоохранения.

В Германии, часть страховых взносов на ОМС, уплачиваемых пенсионерами, компенсируется по договорам государственного и/или частного пенсионного страхования (в зависимости от условий договора). Договоры на ОМС безработных заключаются и финансируются ведомством по занятости населения. Комитеты по образованию финансируют определенную часть страхового взноса на ОМС учащихся. Соответственно, участвуя в финансировании взносов на медицинское страхование, данные фонды и ведомства усиливают контроль за расходованием средств в системе ОМС.

Для повышения финансовой устойчивости российской системы ОМС в качестве дополнения к бюджетным средствам предлагается, по примеру Германии, привлечь государственное пенсионное страхование к софинансированию взносов на ОМС неработающих пенсионеров. Кроме получения дополнительного источника средств, данная мера позволит, используя реестр застрахованных Пенсионного фонда, ввести их персонифицированный учет в ОМС по всей стране.

Система ОМС в Германии функционирует, как и в России, на основе метода распределения поступающих средств: текущие расходы на оказание медицинской помощи застрахованным покрываются текущими доходами (поступающими страховыми взносами).

Притом, что размер страхового взноса одинаков для всех застрахованных (в настоящее время он составляет около 13% от заработной платы), объем оказываемых каждому из них медицинских услуг значительно различается.

Как правило, более молодые и здоровые застрахованные финансируют медицинскую помощь пожилым людям, страдающим хроническими заболеваниями. Ведущие немецкие специалисты в области медицинского страхования — Ф.Книпс (Franz Knieps), Ф.Шварц (Friedrich Schwartz) и Ж.Бетус (Jan Boetius) — считают необходимым использовать в ОМС некоторые эффективные принципы функционирования ДМС в Германии, в том числе накопительную систему страховых взносов (Stern. № 50/2000 г.).

Вместо распределения поступающих средств в ОМС данные специалисты предлагают покрывать медицинские расходы накопительным резервом капитала. В связи с этим страховой взнос изначально будет содержать некую сберегательную часть, из которой, вместе с начисляемыми на нее процентами, для каждого застрахованного будет формироваться индивидуальный резерв капитала для повышенных расходов на медицинские услуги в пожилом возрасте.

Как показала практика ДМС в Германии, это позволяет избежать финансового дефицита больничных касс и обеспечить покрытие повышенных расходов на медпомощь пожилым застрахованным и людям, страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями (частота наступления которых увеличивается с возрастом).

В качестве источника дополнительных средств для системы ОМС и повышения ее финансовой устойчивости предлагается, также по примеру Германии, разработка системы соплатежей работающего населения на ОМС в виде специального налога, вычитаемого из доходов работника как часть неизменного подоходного налога в том же размере, что и уплачиваемый работодателем взнос на ОМС сотрудников. Это позволит добавить 0,7% ВВП к имеющимся средствам здравоохранения и поднимет финансирование до 3,8% ВВП, т.е. до уровня, требуемого для финансирования услуг, подпадающих под государственные гарантии.

Необходимо введение в России в законодательном порядке единой организационно-финансовой модели ОМС на всех территориях. Это будет способствовать улучшению функционирования всей системы ОМС в целом и облегчит взаимодействие внутри системы между ее субъектами. При этом принципиальным моментом является вопрос включения в систему социальной защиты населения страховых медицинских организаций. Опыт ФРГ показывает, что система ОМС эффективно функционирует при наличии трех субъектов страхования (страхователя, страховщика — больничной кассы — медицинского учреждения). В классической модели ОМС, используемой в Германии, страховые больничные кассы (аналоги российских фондов ОМС) успешно сочетают функции по прикреплению на обслуживание населения, сбору и аккумуляции страховых взносов, заключению договоров на медицинское обслуживание своих застрахованных с лечебными учреждениями и частнопрактикующими врачами, а также напрямую оплачивают медицинским учреждениям стоимость оказанных гражданам медицинских услуг.

Подобное сочетание функций позволяет четко отслеживать финансовые потоки, сделать систему управления менее громоздкой и более эффективной, а также значительно снизить расходы на нее. В настоящее время и в России представляется возможным переложить функции, выполняемые страховыми медицинскими организациями, на территориальные фонды ОМС, что позволит снизить организационные расходы системы ОМС и упростить механизмы внутреннего и внешнего контроля. Единая система ОМС позволит также обеспечить на практике право застрахованного на свободный выбор страховщика, базового медицинского учреждения и лечащего врача.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.