Медицинский ассистанс в ДМС – еще один критерий выбора страховой компании


Тема Ассистанс и экспертиза в страховании

Максим Чередниченко, Генеральный директор ООО «Рэндл Консалтинг»

Максим Чередниченко, Генеральный директор ООО «Рэндл Консалтинг»По долгу службы, встречаясь с людьми, которые принимают решения по выбору той или иной страховой компании при заключении договоров добровольного медицинского страхования (ДМС), нам часто, в процессе подготовки страхового продукта, приходится корректировать представление этих людей об одном из главных составляющих страхового продукта - сервисной службе страховой компании - медицинском ассистансе.

Бытует распространенное мнение, что страховая компания всегда должна играть «первую скрипку», а сервисные службы идти в ее фарватере и выполнять распоряжения страховой компании исключительно в «ручном режиме». Такой взгляд на процесс страхования имеет право на существование для большинства видов рискового страхования, однако особняком в этом списке стоят сервисные службы ДМС.

Да, действительно, страховая компания формирует в ДМС общую политику страхования, но роль ассистанса после вступления договора в силу резко отличается от роли сервисных служб в других видах страхования. В отличие от них, ассистансы, благодаря необходимости срочно решать огромное количество жизненно важных, в прямом смысле этого слова, вопросов работают в гораздо более самостоятельном режиме, по заранее оговоренным со страховой компанией правилам.

Самостоятельность ассистансов накладывает на них большую ответственность перед страховой компанией и страхователем за качество своей работы, поэтому при подготовке договоров страхования ДМС мы всегда рекомендуем параллельно со страховой компанией выбирать и ассистанс. Большинство характеристик ассистансов, по которым может идти их выбор (стаж работы на страховом рынке, количество рабочих мест в call-centre в т.ч. врачебных, референц - лист и др.), хорошо знакомы потенциальным страхователям . В этой статье мы хотим остановиться на тех характеристиках ассистансов, которые по ряду причин известны только узким специалистам и мало представлены для широкого обозрения, но которые, мы надеемся, будут полезны потенциальным страхователям для грамотного заключения договоров ДМС.

Наверное, всем известно, что в обслуживании договоров ДМС страховые компании используют два типа ассистансов - это внутренние , т.е. входящие в состав самой страховой компании структуры , и внешние – работающие в качестве отдельного юридического лица. Но мало кому известно, что качество работы ассистанса во многом зависит от степени его автономности.

Что же стоит за степенью автономности ассистанса? Как влияет степень автономности на цену и качество страхового продукта в целом? Какие преимущества или недостатки заложены в понятии автономности ассистанса? Рассмотрим это с точки зрения потенциального страхователя или застрахованного лица.

При заключении договора страхования потенциальный страхователь всегда в первую очередь (или как минимум во вторую) смотрит на цену страхования. Если ассистанс в компании внутренний, то естественно, с учетом затрат такого ассистанса он будет обходиться страховой компании дешевле, чем автономный, внешний ассистанс и соответственно суммарная цена страхового продукта для потенциального страхователя будет ниже. Соответственно, внешний ассистанс всегда будет диктовать большую цену, что, конечно, на первый взгляд невыгодно будущему клиенту.

Однако, если взглянуть на данный вопрос под другим углом, то окажется, что после заключения договора страхования риски, связанные с качеством обслуживания по ДМС, у внешнего ассистанса ниже. Это в первую очередь связано с тем, что внешний ассистанс по своему определению является менее зависимым в т.ч. и финансово от происходящих в страховой компании процессов, особенно негативных. Так, например, когда в страховой компании начинает зашкаливать убыточность, внутренний ассистанс, в приказном порядке, вынужден «приступать к борьбе» за экономию средств для родной компании. С внешним ассистансом, как известно, все взаимоотношения договорные , и про «экстра» борьбу за убыточность нужно с ним еще договариваться. Рычаги влияния , конечно, у страховой компании есть, однако степень воздействия здесь гораздо ниже, чем во внутреннем ассистансе. Ассистанс как отдельное юридическое лицо для соблюдения своего доброго имени не только перед страховой компанией, но и перед страхователем всегда будет балансировать между интересами обеих сторон. В этом постоянном балансировании между сторонами особую позицию занимают договоры страхования с параллельным прямым договором между страхователем и ассистансом. Такой прямой договор гарантирует наименьшее влияние убыточности в страховой компании на качество обслуживания ассистансом по программам ДМС.

Следует рассмотреть также возможные проблемы по качеству обслуживания в ДМС с точки зрения обеспечения квалифицированными кадрами. Зарплата персонала во внутреннем и внешнем ассистансе изначально формируется по разному. Так, оплата труда во внутреннем ассистансе полностью зависит от убыточности по ДМС в страховой компании и, соответственно, при ее зашкаливании возникают проблемы с заработной платой у работающего там персонала. Для решения возможных проблем с зарплатой, данный персонал приложит максимум усилий, естественно, за счет минимизации расходов на выплаты застрахованным. При не решении этих проблем ассистанс ждет утечка квалифицированных кадров, что также отрицательно скажется на качестве обслуживания по ДМС. Внешний ассистанс, также, зависим от убыточности в страховой компании, однако в гораздо меньшей степени, т.к. свой процент на обслуживание застрахованных лиц внешний ассистанс, в большинстве случаев, получает единоразово еще в начале действия договора страхования, и последующий перерасчет данного процента чаще всего не производится. Будущий, возможный рост убыточности по конкретному клиенту ложится в ближнесрочной перспективе на плечи страховой компании и при правильном расчете своего процента, внешний ассистанс сохраняет за собой возможность нормальной оплаты труда своих сотрудников, что в конечном счете отражается на большей стабильности с кадрами, особенно высококвалифицированными.

Кроме характеристики ассистансов по автономности, существует другая характеристика ассистансов, о которой мало кто знает, а еще меньше говорят, но которая не менее важна для выбора ассистанса. Несколько лет назад данная характеристика была вообще не актуальна для украинского страхового рынка, и ее наличие стало следствием быстрого роста рынка ДМС в Украине. Столкнувшись, некоторое время назад, с дефицитом квалифицированных медицинских кадров, а также постоянным ростом оплаты труда опытных врачей с одной стороны, и взлетом убыточности страхования с другой, некоторые ведущие страховые компании под «дамокловым мечом» постоянных недозвонов в колл-центры были вынуждены искать спасение в разделении процессов в данных колл-центрах. Были выделены отдельно группы врачей и группы диспетчеров, причем без требования к последним наличия медицинского образования. Логика бизнес- процессов говорит о правильности намерений – нет необходимости эксплуатировать дорогостоящий высококвалифицированный труд врача для простой записи застрахованного в ЛПУ, если это с успехом может сделать человек без специального медицинского образования. Однако механизм разделения процессов может быть произведен двумя вариантами. Рассмотрим каждый из них:

Вариант первый – диспетчера принимают первичные обращения от застрахованных и в зависимости от заявки обрабатывают его сами (производят запись по запросу застрахованного в ЛПУ, организовывают доставку лекарств) или, по запросу от застрахованного медицинской телефонной консультации, передают его дальше по внутренней связи врачу.

Вариант второй – первичные входящие обращения от застрахованных принимают врачи, обрабатывают их и уже затем, для решения чисто логистических задач, передают их группе диспетчеров.

Для непосвященного в тонкости ассистирования покажется непринципиальным по какому из вариантов происходит разделение процессов внутри ассистанса. Однако практика ассистирования на примере разных страховых компаний и ассистансов говорит о значительном преимуществе второго варианта. Ниже приводятся пять реальных примеров из разных источников которые показывают, что принятие звонка от застрахованного лица персоналом ассистанса без медицинского образования могло бы привести к катастрофическим, для данного застрахованного, последствиям. Сразу скажем, что все нижеприведенные обращения были, к счастью, приняты в ассистансах, где входящие звонки принимают врачи:

1. Мужчина 32-х лет обращается с просьбой о плановой записи к кардиологу в поликлинику по поводу сердцебиения. Врач-координатор при подробном расспросе выясняет, что накануне появления сердцебиения у мужчины была боль в области желудка, которая прошла самостоятельно (симптом, характерный для желудочного кровотечения), на вопрос, были ли раньше проблемы с желудком – ответ: в анамнезе – язвенная болезнь желудка. Заподозрив кровотечение, врач-координатор вызывает бригаду неотложной помощи, мужчина госпитализируется и в срочном порядке оперируется по поводу язвенного желудочного кровотечения.

2. Мужчина 27 лет обращается с просьбой о плановой записи в поликлинику к гастроэнтерологу по поводу незначительной боли в животе в течение суток и незначительного расстройства стула. Врач-координатор при подробном расспросе выясняет, что боль началась в области желудка и затем сместилась в правый нижний отдел живота. Учитывая характерность этого признака для остро аппендицита (с-м Кохера-Волковича) подозревает аппендицит и предлагает вызвать бригаду неотложной помощи, мужчина отказывается, считая, что у него обычное легкое отравление, и ехать в больницу прямо сейчас он не может по бытовым причинам. Врач-координатор настаивает на вызове бригады, вызывает ее, и мужчина в срочном порядке оперируется в стационаре по поводу острого аппендицита.

3. Мужчина 52-х лет обращается с просьбой о плановой записи в поликлинику к невропатологу по поводу чувства онемения в левой руке. Врач-координатор при подробном расспросе выясняет, что это чувство появилось после психоэмоционального стресса, у мужчины в анамнезе – ишемическая болезнь сердца. Заподозрив инфаркт, врач-координатор вызывает бригаду неотложной помощи, мужчина госпитализируется в кардиологическое отделение с инфарктом миокарда.

4. Женщина 29-ти лет обращается с просьбой о плановой записи в поликлинику к гинекологу по поводу появившихся кровянистых выделений. Врач-координатор при подробном расспросе выясняет, что выделения появились в середине цикла и сопровождаются болями внизу живота. Заподозрив разрыв кисты яичника, врач-координатор вызывает бригаду неотложной помощи, женщина в срочно порядке госпитализируется в гинекологическое отделение и оперируется по поводу разрыва кисты яичника с внутрибрюшным кровотечением.

5. Мужчина 38 лет обращается с просьбой о плановой записи к офтальмологу. Врач-координатор при подробном расспросе выясняет, что поводом для обращения является ощущение «двоения» в глазах – симптом, характерный для отравления нейротоксинами.. При дальнейшем расспросе выясняется, что накануне мужчина употреблял в пищу консервированные грибы. Заподозрив острое отравление, врач-координатор вызывает бригадe неотложной помощи и мужчина в срочном порядке госпитализируется в отделение инфекционной реанимации со смертельно опасным диагнозом – «ботулизм».

Если бы данные первичные обращения поступили в колл-центры работающие по первому варианту, то исходя из поставленной застрахованным лицом перед диспетчерами задачи последние бы просто выполнили просьбу застрахованного и записали его к соответствующему врачу. Последствия простого выполнения диспетчером просьбы застрахованного были бы для последнего в любом случае плачевны.

Мы умышленно не называем действующие в Украине ассистансы, согласно приведенным выше характеристикам. Думается, что потенциальные страхователи, с нашей помощью, самостоятельно разберутся в «ассистанских хитросплетениях» заключаемых договоров ДМС. Надеемся, что в любом случае пристальное внимание к ассистансам со стороны страхователей и консалтинговых компаний частично выведет последних из тени страховых компаний и пойдет на пользу системе ДМС в Украине в целом.

Источник: forINSURER.com





ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ