Правовые взаимоотношения между врачом и пациентом

В настоящее время во всем мире все четче осознается важность гуманитарных аспектов медицины. Для медиков более ясным становится тот факт, что только узкопрофессиональный, "специализированно-медицинский" анализ здравоохранения недостаточен. Растет интерес к экономико-правовым, социальным условиям медицинской деятельности.
Главные вопросы, рассмотрению которых посвящена данная статья таковы: что должны знать друг о друге, о взаимных правах и обязанностях врач и пациент; какой должна быть в этой связи медицинская информация, чтобы главным было эффективное лечение, а не судебные тяжбы и разбирательства с сопутствующими им моральными, материальными издержками, тратой нервов и здоровья.
Анализ судебной практики показывает, что в условиях развития обязательного медицинского страхования (ОМС) и активизации движения за права потребителей, с одной стороны, и производителей (в данном случае - врачебных услуг; например, формируются такие общественные движения и организации врачей, как Пироговские съезды, Российская медицинская ассоциация и др.) - с другой, отмечается резкий рост случаев обращения пациентов в судебные органы и региональные общества защиты прав потребителей с исками о возмещении ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи. А как можно рассматривать забастовки и иски врачей и профсоюзов работников здравоохранения против невыплаты зарплаты; невыделения медикаментов и средств, необходимых для лечения? Только как более или менее легитимные (законные) иски против налогоплательщиков, т.е. потенциальных пациентов, на содержании которых, находятся госбюджетники, в т.ч. и врачи. Обращения в судебные инстанции могут инициироваться и страховыми организациями - в процессе становления системы контроля качества медицинских услуг по результатам вневедомственной экспертизы. В России уже предъявлено достаточное количество исков в судебные органы; многие из них удовлетворены в интересах пациентов*.

В подобных условиях становится очевидным, что медицинские учреждения очень часто нуждаются в юридической защите с точки зрения четкой правовой регламентации. Это, в конечном счете, выгодно и пациенту, и врачу, ибо последний постоянно принимает огромное количество мгновенных, ситуативных решений (во время операций, например). Но ведь врач при этом и несет огромный груз ответственности - и моральной, и материальной, кстати, юридической.
Представители других профессий в правовом плане более защищены, нежели врачи. Вряд ли кто может вспомнить об ответственности, скажем, юриста-законодателя за не то что неэффективный, а даже за оказавшийся губительным для государства и общества закон.
Особая связь медицины с правом и особая значимость и ценность информации обо всем, что так или иначе относится к медицинско-правовым вопросам, взаимоотношениям пациентов и врачей, их правам, обязанностям, взаимным претензиям, проявляются в специфической медицинской проблеме, обозначаемой такими терминами, как "ятрогения", "врачебная ошибка", "несчастный случай", "неблагоприятный исход". В медицине и обществе в целом весьма распространено представление о том, что каждый случай ятрогенных заболеваний и связанных с ними осложнений является криминальной ситуацией. Это в корне неверно. Как совершенно справедливо считают Ю.Д. Сергеев, С.В. Бродеев, В.А. Козырев "Ятрогения - это именно непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий*.

Чтобы отличить нанесенный здоровью пациента прямой ущерб от ятрогений, надо четко выяснить, кем конкретно и в какой конкретно ситуации нанесен вред.

Приведем примеры диагностических и тактических ошибок при лечении больных. В качестве иллюстраций врачебных ошибок мы описали случаи, которые имели место в различных клиниках и стационарах. Это как раз то, что называется виновным риском. В выбранных примерах нас интересовали, в первую очередь, не столько медицинская, сколько юридическая и экономическая стороны диагностических и тактических ошибок в лечении больных, а также возможные последствия для врача и медицинского учреждения, которые необходимо рассмотреть с точки зрения современного законодательства. Специфические вопросы и тонкости диагностики или лечения и другие детали мы сознательно опустили, перенеся проблему в другую плоскость.
Приведенные ниже примеры надо оценить со следующих позиций:
- трактовка диагностической ошибки;
- трактовка понятия "врачебная халатность";
- нанесение ущерба здоровью пациента;
- моральный и материальный ущерб.

Пример 1

У больного Н., 15 лет, учащегося, полностью здорового, внезапно появилась высокая температура тела. Участковый врач поставил диагноз острой респираторной инфекции. На боли в животе подросток не жаловался. После рекомендованных лекарств температура тела снизилась, но затем появились нелокализованные боли в животе, тошнота, рвота. Врач скорой помощи определил запор и скопление газов в кишечнике, чем, по его мнению, и объяснялись боли; были назначены слабительные и очистительная клизма. Однако боли в животе не прекратились. Вызванный повторно в тот же день другой врач скорой помощи направил больного в хирургическое отделение с диагнозом: "острый живот".

В приемном отделении больницы подросток был осмотрен дежурным хирургом, который не выявил признаков острого заболевания. Врач был настолько уверен в своем диагнозе, что не стал исключать или подтверждать острое поражение толстого кишечника с помощью дополнительных и несложных методов обследования. Пациент после 2-часового наблюдения был отпущен домой.

На 2-й день заболевания боли в животе у пациента продолжались, появилась рвота, а моча приобрела красноватый оттенок. Участковый терапевт диагностировал пиелонефрит и направил подростка в терапевтическое отделения больницы. В больнице, на фоне лечения, боли в животе и в области поясницы уменьшились.

На 4-й день лечения появился многократный жидкий стул со слизью, боли в животе усилились, повысилась температура тела; заподозрено инфекционное заболевание, и больной был переведен в инфекционное отделение, где лабораторные исследования не подтвердили инфекционного заболевания. В то же время боли в животе усилились.

Через 7 дней от начала заболевания подросток был повторно проконсультирован хирургом, заподозрено наличие аппендикулярного инфильтрата, больной переведен в хирургическое отделение: При осмотре в хирургическом отделении выявлен острый аппендицит. Мнения хирургов в отношении операции разделились. Срочно созванный внутрибольничный консилиум рекомендовал оперировать больного.

Послеоперационный период - тяжелый, с явлениями перитонита и образованием тонкокишечного свища. Проведено еще 2 повторных операции.

Только через 5 месяцев, после массивного консервативного лечения пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.

Из описанного случая видно, что диагностика острого аппендицита непроста, однако следует отметить диагностические и тактические ошибки со стороны врачей:
1) участковый терапевт не оставил пациента под динамическим наблюдением, так как не была учтена нетипичная клиника острой респираторной инфекции;
2) врач скорой помощи не оценил развивающейся клиники острого аппендицита;
3) вторично вызванный врач скорой помощи, поставив ошибочный диагноз, тем не менее поступил правильно, направив больного в хирургическое отделение;
4) дежурный врач хирургического отделения допустил ряд ошибок:
- не подумал о возможности развития острого аппендицита и не провел необходимые исследования для исключения или подтверждения этого заболевания;
- не оставил пациента в хирургическом отделении под динамическим наблюдением в течение 24 часов, а отпустил его домой;
5) ошибки других специалистов связаны с тем, что при осмотре больного врачи ставили диагноз по преобладающему в данный момент признаку, боясь пропустить "свое" заболевание и недооценивая возможность развития иной патологии, положившись при этом на мнение хирурга, ранее консультировавшего подростка.
Все вышеперечисленные ошибки привели в конечном итоге к тяжелому состоянию больного и последующему длительному и сложному лечению.

Юридический комментарий

Перед нами пример "ненадлежащей медицинской услуги" со стороны врача скорой помощи (ст. 1064 ГК РФ, п. 3).
Дежурный хирург, в отличие от участкового врача, подпадает не под естественный, а виновный риск. Здесь речь идет о ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ (или о ст. 109, 118 УК РФ, если бы пациент умер).
Ситуация, развившаяся на 2-й день, может быть охарактеризована следующим образом. Диагноз "пиелонефрит" - это врачебная ошибка ("ненадлежащее исполнение" - ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ). То же самое можно сказать о действиях врача в стационаре, когда было заподозрено инфекционное заболевание.

Пример 2

Больной Р., 38 лет, инженер, заболел остро, почувствовал нерезкие боли в животе и тошноту. Вызвал врача скорой помощи, который, осмотрев больного, решил, что боли в животе обусловлены запором (стула у больного не было 4 дня), назначил слабительные и очистительную клизму. Врач скорой помощи отказал пациенту в госпитализации и не передал вызова участковому врачу. Пациент продолжал ходить на работу, хотя его по-прежнему беспокоили боли в животе.

На 3-й сутки от начала заболевания из-за усиления болей пациент обратился к участковому врачу, который направил его в инфекционную больницу с подозрением на дизентерию, так как в кале было отмечено небольшое количество слизи, несмотря на то, что частого стула не было. В течение 6 дней больного обследовали инфекционисты, которые заподозрили опухоль прямой кишки.

На 9-й день заболевания больного направили в городской онкологический диспансер. Онколог, осмотрев больного, поставил предварительный диагноз рака прямой кишки, а явления раздражения брюшины и явные признаки перитонита объяснил тем, что у больного имелся "опухолевый перитонит". Ввиду тяжелого состояния больного созван консилиум. Решено произвести диагностическую пункцию опухоли через прямую кишку. Во время пункции получен гной, произведено вскрытие гнойника через прямую кишку, выделилось 500 мл зловонного гноя. Лапаротомию не производили. Смерть больного наступила через 72 часа после вскрытия абсцесса (14-е сутки от начала заболевания).

При вскрытии обнаружен разлитой перитонит аппендикулярного происхождения.

Из приведенного примера видно, что ошибка в диагностике на начальном этапе породила ряд ошибок других специалистов:
1) на начальном этапе заболевания врач скорой помощи не поставил диагноза и необоснованно отказал пациенту в направлении на госпитализацию в хирургическое отделение, тем самым лишив пациента динамического наблюдения грамотных специалистов;
2) врач по месту жительства не учел истории начала заболевания и, основываясь на единственном признаке, отправил больного в инфекционное отделение;
3) инфекционисты обследовали больного в течение 6 суток, однако за этот период не проконсультировали его у хирургов, не исключили острого неинфекционного заболевания; основываясь на неполных данных, поставили диагноз опухоли прямой кишки и отправили пациента к онкологу;
4) онколог также не учел всей полноты клинической картины заболевания и в отсутствии дополнительных исследований подтвердил диагноз опухолевого заболевания прямого кишечника;
5) неправильно были трактованы результаты диагностической пункции, в связи с чем на последнем этапе не была произведена лапаротомия.
Таким образом, как ни печально говорить, летальный исход в данном случае был обусловлен диагностическими ошибками врачей на каждом этапе обследования пациента,

Юридический комментарий

Врач скорой помощи не оказал необходимой медицинской услуги (можно квалифицировать как ненадлежащее исполнение услуги) - ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ.
Действия инфекционистов - ненадлежащее исполнение услуги (ст. 737 ГК РФ, самонадеянность - ст. 109 УК РФ).
На 9-й день - неправильная трактовка, небрежность, самонадеянность (ст. 109, 118УКРФ).

Несколько иные взаимоотношения складываются между медицинским учреждением, врачом и пациентом, когда лечение осуществляется на платной основе. Приведем характерный пример.

Пример 3

Больной М., 39 лет, обратился в платную поликлинику, где был поставлен диагноз аппендицита. Пациенту предложена госпитализация на платных условиях в одну из клиник города, на которую он согласился. В клинике первоначальный диагноз был подтвержден. Больной заключил договор на операцию и лечение по поводу выявленного заболевания, также была внесена соответствующая лечению плата.

Ход операции на начальном этапе соответствовал исходному диагнозу, однако в конце операции после удаления аппендикса было выяснено, что изменения не соответствуют картине первоначального диагноза. Выполнена срединная лапаротомия, разрез расширен кверху. При ревизии брюшной полости обнаружена язва двенадцатиперстной кишки. Произведено ушивание прободной язвы. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан через 27 дней.
После проведенного лечения больному было предложено доплатить за проведенную операцию и пребывание в стационаре.

Юридический комментарий

Моральный, материальный ущерб. Ненадлежащее исполнение (ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ).

Это были так называемые виновные риски. Теперь же рассмотрим естественные риски ("ятрогенные примеры").

Пример 4

Больной была проведена операция катаракты с имплантацией искусственной оптической линзы. Операция прошла без осложнений, послеоперационный период протекал без особенностей. За день до выписки пациентка спускалась по лестнице, подвернула ногу и упала. В результате падения искусственная оптическая линза изменила свое положение, оказавшись в задней камере глаза. Зрение больной резко ухудшилось. На следующий день была проведена операция по удалению искусственной линзы из стекловидного с частичной ватрэктомией. В ходе операции развились осложнения, которые привели в дальнейшем к потере глаза.

Юридический комментарий

Здесь речь идет о ситуации; которую можно трактовать следующим образом:
- причинение вреда в результате грубой неосторожности самого пациента (ст. 1083, л. 2 ГК РФ);
- причинение вреда в результате как несчастного случая, так и непрогнозируемого медицинского исхода.
А теперь приведем примеры причинения вреда здоровью при наличии умысла потерпевшего.

Пример 5

Пациент, страдающий хроническим алкоголизмом в течение 3 лет, обратился к врачу для проведения курса лечения. Проведено лечение с применением препарата "эспераль". В течение 3 месяцев пациент чувствовал себя хорошо, не испытывал тяги к алкоголю. Однако в связи с неурядицами в семье и угрозой ухода жены пациент, зная о последствиях, принял дозу алкоголя. Возник некупирующийся приступ сердцебиения, больной был госпитализирован, лечение не дало эффекта, исход летальный.

Пример 6

Больной, инвалид III группы, страдающий ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения, обратился к врачу с просьбой о переосвидетельствовании на II группу инвалидности. После проведения обследования больному было отказано во II группе инвалидности. Однако в связи с общим состоянием пациент был предупрежден о необходимости соблюдения режима с ограничением физической нагрузки. Больной не стал соблюдать рекомендованный режим, чтобы ухудшить свое состояние и получить II группу инвалидности. На фоне значительной физической нагрузки у пациента появились боли в животе, При обращении к врачу был поставлен диагноз: трансмуральный инфаркт миокарда (абдоминальная форма).
Больной госпитализирован в блок интенсивной терапии. Несмотря на проведение лечения отмечен летальный исход. На вскрытии диагноз подтвердился, лечение признано правильным.

Юридический комментарий

В описанных случаях - причинение вреда здоровью при наличии умысла потерпевшего (ст. 1083, п. 1 ГК РФ).
Итак, на основании вышесказанного можно сделать вывод о том, что целесообразно предусмотреть подобные возможные осложнения либо в информационной части договора об оказании медицинской услуги, либо в листе согласования как приложении к истории болезни. Это становится все более необходимым в медицине, поскольку гражданскую ответственность можно нести не только за "виновное" причинение вреда, но и за "безвиновное" при осуществлении профессиональной деятельности. Неясность в таких вопросах оборачивается ответственностью только одной стороны, т.е. медицинского персонала, за любой естественно наступивший неблагоприятный исход болезни, в т.ч. и при несчастных случаях в медицине.

Если и дальше будет откладываться правовое обеспечение деятельности врача, то к ответственности чаще будут привлекаться (что, впрочем, уже и происходит) только медики, которые берутся за лечение наиболее тяжелых пациентов. Таким образом создаются предпосылки для того, чтобы сковать инициативу при оказании ургентной помощи. Кроме того, при юридическом вакууме создается мотивация для отказа от любых рискованных вмешательств. Кстати, американский опыт впадает в иную крайность, ставя в привилегированное положение не пациента, а врача, которому законодательно разрешено не лечить, а значит - не брать на себя ответственность в случае некоторых тяжелых заболеваний.
И последнее, что следует особо и еще раз подчеркнуть: создается опасность погружения медицины в войну судебных разбирательств, удорожания и снижения доступности медицинской помощи вследствие необходимости страхования гражданской ответственности.