Страховщики vs врачи: пора перестать залечивать больных. Что делать страховым компаниям?

По данным исследований, проводимых в США, каждый четвертый больной, попадающий в лечебное учреждение – страдает медикаментозной интоксикацией. В Украине такой статистики как ни странно нет.

Но не сложно предположить, что она как минимум не меньше, чем в такой развитой стране, а как максимум — страховые компании каждый день сталкиваются с такой проблемой медицины как полипрагмазия. Наших клиентов «залечивают», назначая необоснованно много медикаментов, а можем ли мы как страховщики что-то с этим сделать?

Стандарты? Нет, не слышали

Более чем 10-летний опыт работы нашей компании в медицинском страховании показал необходимость внедрения в этой сфере определенных стандартов работы всех субъектов. Особенно сильно нуждается в пересмотре и упорядочении структура взаимодействия между страховщиками и Министерством охраны здоровья Украины, государственными профессиональными медицинскими организациями и лечебно-диагностическими учреждениями.

Сегодня МОЗ Украины проводит реформу медицинской отрасли и политику оптимизации медицинской помощи. Разумное распоряжение финансами, выделенными на здравохранение, позволит модернизировать систему, повысив ее качество и эффективность.

Одним из важных элементов для страховых компаний мы считаем введение стандартов медицинской помощи, над которыми, как известно, работает ГП «Государственный экспертный центр» МОЗ Украины. Такой подход позволит уйти от эмпирических методов лечения заболеваний, которые, к сожалению, применяются в наших больницах, и повсеместно ввести доказательную медицину.

Полипрагмазия — «опыты» на пациентах

Уже много лет в отечественной медицине наблюдается такое негативное явление как полипрагмазия — назначение больным огромного спектра лишних и часто неоправданных медикаментов и процедур. Сегодня частота ее использования очень высока. Рассматривая страховые дела, мы видим, что больным назначается огромное количество лишних диагностических исследований, которые не имеют отношения к болезни, также с целью «перестраховки» назначается множество препаратов, как правило дорогостоящих, которые не оказывают лечебного эффекта.

Введение стандартов медицинской помощи, основывающихся на доказательной медицине, должно не только прекратить «полипрагмазийное безумство» в отношении пациентов, но и оптимизировать, обезопасить и значительно удешевить лечебный процесс.

Так, согласно данных многих авторитетных клинических исследований, стоимость лечения внегоспитальной пневмонии в соответствии принципам экспериментальной доказательности сегодня составляет не более 500 грн., в то время как эмпирическое лечение, к сожалению, более чем часто используемое – около 5000 грн. В любом случае покрытие такого разительного отличия должно лечь на чьи-то плечи, будь то государство, страховая компания либо сам больной.

Полипрагмазия опасна не только финансовыми убытками — она наносит вред здоровью пациента. В чем задача человека? Восстановить свое здоровье при минимальных затратах. В чем задача страховщика? Помочь клиенту восстановить здоровье, качественно пролечившись и при этом разумно распорядившись страховыми средствами. То есть страховщикам выгодно, чтобы лечение было максимально эффективным, чтобы болезнь излечивалась, и клиент больше не попадал в лечебное учреждение. В этом — полное соответствие интересов с застрахованными.

«Опасные» опции страховщиков

Как любая финансовая организация, страховые компании стремятся снизить свои расходы, но делать это следует без ущерба для застрахованных клиентов.

Конкурируя между собой, некоторые страховщики нередко применяют не всегда грамотные и иногда небезопасные приемы по отношению к потенциальным клиентам. Например, вносимые в программы ДМС такие опции как «лечение заболевания в состоянии ремиссии» или «лечение одного, двух-десяти хронических заболеваний» дискредитируют суть страхования и даже немного странны с профессиональной точки зрения. Внося эти понятия в свои продукты, страховой рынок не способствует ни развитию медицины, ни улучшению здоровья клиентов. Застрахованные, в свою очередь, в силу такого подхода, провоцируются на бесконтрольное использование медпрепаратов, выработку привычки бессмысленно «капаться» и т.д. В итоге такой подход приводит к повышению вероятности риска медикаментозной интоксикации и аллергизации организма клиентов.

Опыт нашей компании говорит: нет необходимости придумывать опции для привлечения клиентов. Ведь услуги в сфере охраны здоровья существенно отличаются от рынка других услуг хотя бы тем, что очень тонка грань, нарушив которую, можно принести непоправимый вред человеческой жизни.

Кто платит — тот контролирует лечение

Как страховая компания мы очень часто проводим дискуссии с лечащими врачами относительно целесообразности назначения тех или иных препаратов или диагностических процедур. Тем не менее практически невозможно объяснить доктору то, что его метод лечения застрахованного в компании клиента нуждается в корректировке. У страховщиков фактически нет рычагов влияния на медицинский персонал. Встречаем даже такой удивительный ответ: «договор подписывал главный врач, с ним и общайтесь, я от вас не имею ни копейки и буду лечить так, как считаю нужным».

Принимая реформаторскую концепцию МОЗ, хочется предложить совместными усилиями систематизировать и стандартизировать работу по предоставлению медицинской помощи в системе добровольного медицинского страхования. Прежде всего необходимо внедрить протоколы лечения, основанные на принципах доказательной медицины. Мы знаем, что такая работа ведется, и будем приветствовать скорейшее внедрение таких стандартов в практику.

Как компания, которая много лет занимается программами медицинского страхования, мы предлагаем включить страховщиков, работающих в системе ДМС, в разработку и утверждение протоколов лечения в Украине.

Для существенного улучшения работы системы здравоозранения, необходимо выработать четкие правила взаимоотношений между субъектами в системе оказания медицинской помощи. Прежде всего — концепции и схемы работы с медицинскими учреждениями и лечащим персоналом через обязательное внедрение ответственности лечащего персонала, а также возможность страховщиков контролировать лечебный процесс застрахованных.

Пример такого контроля реализован в системе здравохранения США и странах ЕС на уровне сообществ страховщиков, которые определяют протоколы лечения пациентов. Это совершенно логично, поскольку любая организация, государственная она или частная, финансируя процесс и должна осуществлять контроль за использованием денежных средств.

Резюме

Единая цель всех субъектов системы здравохранения — ее эффективность для граждан. И роль медицинского страхования в этом является первостепенной. Поэтому мы призываем объединить усилия МОЗ Украины, государственных профессиональных медицинских организаций и лечебно-диагносических учреждений, а также страховщиков и профильных страховых ассоциаций для разработки правил работы в области здравоохранения согласно европейским стандартам. Мы, в свою очередь, готовы предоставить наш опыт, статистику и методологию.