Страховые компании оплачивают “нарисованные” услуги медучреждений

В сложившейся кризисной ситуации некоторые недобросовестные ЛПУ стремятся увеличить собственные доходы за счет страховых компаний.

Не секрет, что значительную часть доходов медицинских учреждений составляет плата за услуги по системе добровольного медицинского страхования. Клиники в свою очередь стремятся максимально “освоить” страховые резервы (необходимость выполнения тех или иных медицинских манипуляций всегда можно грамотно обосновать). Таким образом, страховые компании часто вынуждены нести “лишние” расходы.

В борьбе с недобросовестными медицинскими учреждениями страховщики обращаются за помощью в ассистанс-компании, чей опыт и разнообразные инструменты оценки целесообразности лечения помогают не только контролировать объем обоснованных с медицинской точки зрения манипуляций, но и исключать «вписанные» услуги. Особую роль в процессе выявления мошенничества играют медицинские эксперты, профессионализм которых позволяет отследить превышение объема необходимой помощи по тому или иному случаю.

“К сожалению, данная проблема является глобальной. Цифры говорят сами за себя. Согласно ежемесячному отчету “Effective Cost Containment”, который AP Companies предоставляет крупнейшей страховой компании, объем «вырезанных» медицинских услуг в частном ЛПУ г. Москва составил 580 788 руб. за июль 2014. И это только одна клиника”, – комментирует Радмила Саркисян, директор по развитию бизнеса международной медико-сервисной службы AP Companies.

Кроме необоснованных медицинских манипуляций, в счета страховых компаний часто попадают и вовсе не оказанные по факту услуги. За 2014 год было выявлено 1154 случаев, когда ЛПУ вписывало в счет услуги, которые фактически не были оказаны пациенту. Среди наиболее распространенных услуг – консультации со специалистами, многочисленные перевязки, диагностические процедуры и лабораторные анализы. Зачастую и сами пациенты становятся соучастниками мошенничества, вступая в сговор с лечащим врачом.

“Вот один из примеров: в июле 2014 года гражданин Азербайджана, застрахованный в крупнейшей европейской страховой компании, обратился за возмещением уже проведенного и оплаченного лечения. В счетах, предоставленных в страховую компанию, были перечислены такие услуги, как ежедневные осмотры специалистов, многочисленные анализы крови и мочи, выезд медсестры на дом для контроля состояния здоровья пациента. Диагноз пациента – гипертония. Сумма за подобное наблюдение составила 4 000 евро за 3 дня. Печать на счете свидетельствовала о том, что пациент внес всю сумму наличными. У нас в компании сформирован специальный отдел по выявлению фактов мошенничества – fraud investigation, который занялся данным случаем. При проведении расследования были выявлены следующие факты: клиника, заявленная Застрахованным, действительно существует, а лечащий врач является главным врачом клиники; реальная стоимость услуг, которые могли быть предоставлены в данной клинике, составляет по прайс-листу 500 евро; также удалось выяснить, что клиника не предоставила и половины услуг, заявленных в счетах.

Результат: после переговоров с главным врачом удалось договориться о возмещении 400 евро за полный объем услуг. Врач же в свою очередь сослался на техническую ошибку во время оформления счета и предоставил скидку в 100 евро в качестве компенсации за причиненные неудобства".  | Фориншурер